Рак молочной железы – пластика груди
История пациента
Спустя полгода я опять прошла большой список обследований и приехала на вторую операцию. Меня разместили на 12 этаже в отличной одноместной палате, бесплатно. Я предполагала, что буду на госпитализации не меньше недели.
Мне сделали операцию, вместо эспандеров поставили силиконовые имплантаты. Уже в день операции я себя настолько хорошо чувствовала, что выписалась на следующий день.
Я приезжала для откачивания жидкости с помощью иглы под аппаратом УЗИ, чтобы врач видел область расположения имплантатов. Эту сложную процедуру выполняла мне Виктория Андреевна, не всегда сразу получалось, но она находила способ. Через месяц я перестала носить компрессионное белье, выглядит все здорово.
д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и образовательной деятельности, заведующий отделом онкомаммологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина»
Могут ли реконструкция и имплантанты спровоцировать рецидив?
Установка имплантатов и любая другая реконструктивная операция не увеличивает риск рецидива болезни. Рецидив случиться может, но вне зависимости от того, проведена была реконструкция или нет. Имплантат или лоскут может несколько затруднить диагностику рецидива, но обычно бывает по-другому.
Доброкачественные изменения, связанные с заживлением, могут быть подозрительными на рецидив болезни, приходится с этим разбираться. Практически не бывает, чтобы имплантаты, эспандеры или какие-то лоскуты мешали
в проведении первичного или отсроченного лечения.
Возможна ситуация, при которой придется всю реконструированную часть удалять и на какое-то время терять тот эстетический результат, который был достигнут. Но сказать, что реконструкция мешает лечению, нельзя.
Недавно был случай, когда артефакты, которые вызывал порт от эспандера, мешали проведению лучевой терапии. Мы поменяли эспандер на имплантат и провели лучевую терапию. Есть возможность с этими сложностями бороться.
Удаление лимфоузлов и возникновение рецидивов взаимосвязано?
Идея удалять побольше, чтобы снизить риск рецидива, — это миф. Это касается и молочной железы, и лимфатических узлов. Удалять нужно ровно столько, сколько нужно. Если нет поражения лимфатических узлов, то их удаление — это путь к инвалидизации, а не к снижению риска рецидива. Сегодня правильным подходом при отсутствии данных о
поражении лимфатических узлов, является биопсия сторожевых лимфатических узлов. В том случае, если есть поражение лимфатических узлов, необходимо их удаление. Не нужно удалять лишнее. Если есть поражение подмышечных лимфатических узлов, не нужно на всякий случай удалять подключичные лимфатические узлы.
Можно делать пластику груди в любой клинике или только в онкологии?
Если говорить об отсроченных вмешательствах, то, действительно, их очень активно выполняют пластические хирурги, в этом нет ничего плохого. Если женщина получает радующий ее эстетический результат, это не приводит ни к какому прогрессированию заболевания, то не важно, кто это сделал: хирург-онколог или пластический хирург.
Если говорить про одномоментные вмешательства, то их целесообразно проводить в онкологических учреждениях, как минимум, с участием врача-онколога, чтобы не нарушить правильное лечение
онкологического заболевания.
В нашем центре мы соединили врача, который удаляет опухолево-измененные ткани, и врача, который реконструирует. Мы это делаем все сами. Есть клиники, где это делают разные специалисты. Онколог что-то удаляет, реконструктивно-пластический хирург занимается своей частью. И так, и так можно. Главное, чтобы это выполнялось качественно, без опасности для здоровья пациента.
Удаление и реконструкцию могут выполнять одномоментно в один или несколько этапов, а могут выполняться отсроченно. Врач решает это, исходя из конкретной клинической ситуации, конкретной пациентки, включая особенности строения ее тела.
Перерывы между этапами зависят от того, какое лечение надо проводить. Если просто удаляется молочная железа,
не проводится химиотерапия, лучевая терапия, то уже через месяц можно заниматься реконструкцией. Если проводится противоопухолевое лечение и реконструкция одномоментно не делалась, то заканчивают противоопухолевое лечение, потом занимаются реконструкцией.
к.м.н., научный сотрудник, врач-онколог отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина»
Любая операция — это определенный риск возникновения осложнений. Реконструктивная операция — это операция плановая, ее можно сделать чуть позже. Если не проведен весь необходимый объем противоопухолевого лечения, то повышается риск рецидива болезни. Если из-за осложнений после плановой операции, отложится противоопухолевое лечение, то это негативно скажется на здоровье пациентки. Поэтому от мастэктомии до реконструктивной операции может пройти от нескольких месяцев до года.
Какие виды имплантов могут быть?
Импланты различаются по наполнению
Солевые
Это самый первый вид имплантов грудных желез, который появился в распоряжении пластических хирургов. Внутри прочной оболочки содержится физиологический раствор, не причиняющий вреда организму даже при проникновении в ткани. Эта разновидность протеза считается устаревшей, и большинство клиник отказались от ее применения.
К недостаткам солевых имплантов относят
• низкая прочность и высокий риск разрыва
• износ со временем в результате движений грудной клетки при дыхании
• необходимость повторной операции в случае повреждения протеза
• мягкость
• булькающие звуки при движениях, которые могут быть слышны окружающим
• значительный вес, который может со временем привести к выраженному отвисанию молочной железы
Установка солевых протезов может стать причиной «эффекта стиральной доски» или рипплинга, когда на поверхности кожи молочной железы в определенном положении появляются мелкие складки. Все эти недостатки стали причиной постепенного снижения популярности солевых протезов молочной железы. Вероятно, в скором времени они полностью выйдут из употребления.
Относительно недавно введены в использование импланты, наполненные мелкими силикатными шариками. Они отличаются малым весом, но пока не изучены в нужной степени.
Cиликоновые
Силикон – это наиболее популярный в настоящее время вид наполнителя. За время использования эти импланты претерпели ряд изменений.
Варианты первого и второго поколения имели непрочную оболочку и со временем рвались, в результате чего силикон пропитывал ткани. Основной причиной повреждения являлись не травмы, а дыхательные движения грудной клетки, из-за которых оболочка протеза постепенно истончалась. Ранние модели силиконовых имплантов требовали замены каждые несколько лет.
Силикон внутри имплантов третьего поколения превращен в густой гель, который не растекается даже при случайном повреждении оболочки. Сама оболочка тоже стала намного прочнее. Во время испытаний ее подвергали многократным деформациям, и они не привели к разрывам.
В зависимости от особенностей геля выделяют несколько видов силиконовых имплантов:
• стандартные когезивные (хорошо имитируют ткани железы)
• высококогезивные (практически не деформируются за счет высокой плотности, но грудь на ощупь неестественна)
• Soft touch (мягкий гель, напоминающий холодец и обладающий эффектом памяти, то есть восстанавливающий форму при сжатии)
Преимущества современных силиконовых имплантов
• обеспечивают естественный вид груди, если правильно подобраны по размеру
• не выявляются на ощупь
• имеют пожизненную гарантию
• крайне редко вызывают аллергию или капсулярную контрактуру (разрастание рубцовой ткани вокруг импланта)
• отличаются «эффектом памяти»: восстанавливают свою форму после сжатия
Повредить такой имплант можно только при значительной травме или пункции груди. Именно поэтому при необходимости такой манипуляции необходимо заранее сообщить врачу об установленном импланте.
Недостатки силиконовых конструкций
• для их установки необходим полноценный разрез
• обнаружить повреждение на ощупь невозможно
Гидрогелевые (биоимпланты)
Основой гидрогеля выступает натуральное вещество карбоксиметилцеллюлоза. При возможном повреждении оболочки гель разложится на глюкозу и воду.
Имеют ряд преимуществ перед силиконом:
• не вызывают аллергических реакций, воспаления или отторжений
• не повреждают ткани: в случае выхода содержимого
оно распадается на глюкозу, воду и углекислоту, безопасные для организма
• не препятствуют проведению маммографии
Недостатки
• высокая цена
• постепенное уменьшение объема за счет медленного просачивания наполнителя за пределы оболочки
Импланты различаются по размеру
Размер имплантов определяется очень просто – по объему наполнителя. В зависимости от модели и от производителя различные изделия имеют свою «размерную сетку». В среднем, каждые 150 мл прибавляют бюсту пациентки один размер.
К размеру также относят ширину основания импланта. Этот параметр важен, поскольку при использовании слишком широких или узких вариантов грудь будет смотреться неестественно.
Подбор размера осуществляется в зависимости от
• пожеланий пациентки
• ширины грудной клетки
• исходного размера молочной железы и ее формы
• роста женщины
• эластичности кожи
• особенностей строения грудной клетки
Импланты различаются по форме
Форма импланта грудной железы – это один из важнейших параметров, с которыми предстоит определиться во время планирования операции. Сегодня наиболее актуальны два варианта:
Анатомические (каплевидные)
Анатомические импланты имеют форму капли: объемная нижняя часть переходит в уплощенный верх. В зависимости от высоты основной зоны различают варианты низкого, среднего и высокого профиля. Сегодня эта форма более востребована, поскольку обеспечивает естественный и аккуратный вид груди.
Недостатки имплантов каплевидной формы
• более высокая стоимость по сравнению с круглыми
• увеличенный риск смещения внутри тела (необходимо правильно выбрать тип поверхности импланта)
Круглые
Круглые импланты представляют собой полусферу (купол). В зависимости от толщины различают низкий и высокий профили. Такая форма помогает визуально приподнять грудь.
Импланты различаются по поверхности
С пористой, шероховатой поверхностью
• рекомендуются пластическими хирургами
• менее склонны к перемещению
• снижают риск развития капсулярной контрактуры
• могут стать причиной появления «эффекта стиральной доски», при котором кожа над железой периодически собирается в складки
С гладкой поверхностью
• отличаются повышенной мягкостью
• чаще приводят к развитию капсулярной контрактуры (разрастанию грубой рубцовой ткани вокруг импланта)
• легче меняют свое положение внутри тела
Основные ошибки пациентов после операции
Осложнения могут возникнуть после любого вмешательства на молочной железе. Их можно разделить на две большие группы
Первая группа: общие осложнения
Осложнения, вызванные собственно хирургическим вмешательством
- боль — нормальная реакция организма
- отёк груди, а иногда и живота — это тоже нормальная реакция на операцию
- не физиологические выделения
Если отёк груди держится более трёх месяцев или неожиданно увеличивается, то скорее всего это ведёт к развитию осложнения. Возможные причины:
- недостаточно длительное ношение компрессионного белья
- воздействие тепла или ультрафиолета в ранний послеоперационный период (горячий душ, сауна, пребывание на солнце)
- ранние физические нагрузки
Ускорить рассасывание отёка поможет
- ношение специального бюстгальтера
- соблюдение рекомендаций врача по физическим нагрузкам, питьевому режиму и употреблению соли
Серома или гематома
Как правило, располагаются в нижней части молочной железы, поскольку смещаются туда под действием силы тяжести. Кожа над серомой имеет обычную окраску. При развитии гематомы скопление крови окрашивает её в различные оттенки красного, синюшного или фиолетового цвета. Может отмечаться небольшая болезненность. В зависимости от степени тяжести проводится пункция («откачка») жидкости с помощью иглы либо назначается медикаментозная терапия.
Повышение температуры тела
Это реакция организма на повреждение тканей и внедрение инородного тела. Допустимым считается повышение температуры вплоть до 38 градусов в первые дни после операции. Если температура держится выше 38 градусов более 14 дней или наблюдаются её перепады, нужно обратиться к врачу. В зоне операции может развиться воспалительный процесс.
Внимание! Воспалительный процесс!
- постоянная температура выше 38
- покраснение молочной железы
- набухание определенных участков груди
- резкая болезненность при дотрагивании
- выделение прозрачной жидкости или гноя из послеоперационного рубца или из соска
- сыпь на коже
- возможны тошнота и рвота
- головокружение
- потеря сознания
Такие проблемы возникают при очень запущенных случаях, когда пациенты игнорируют рекомендации врача и не обращаются к нему при появлении первых признаков. Лечение назначается врачом в зависимости от тяжести процесса. В тяжёлых случаях требуется повторная операция с удалением импланта.
Келоидные рубцы
В норме рубцы представляют собой тонкую, светлую линию, которая видна лишь при внимательном рассмотрении. В некоторых случаях рубец после заживления остаётся выраженным, ярко окрашенным и даже выбухает над поверхностью кожи
Причины образования келоидов:
- Индивидуальная склонность к образованию келоидных рубцов
- Длительное заживление раны
- Чрезмерное натяжение тканей вокруг заживающего разреза
- Раннее применение рассасывающих кремов
В некоторых случаях осложнение можно предупредить с помощью мазей или воспользоваться помощью косметолога (например, сделать лазерную шлифовку).
Деформация молочных желёз
Если не учитывать возраст и анатомические особенности женщины, грудь может деформироваться или просто выглядеть неестественно. Наиболее частые проблемы:
Вторая группа: специфические осложнения
Осложнения, связанные с имплантом и особенностями анатомии молочной железы
Капсулярная контрактура
- Это осложнение связано с развитием рубцовой ткани. Этот процесс является естественным, но у некоторых женщин он настолько выражен, что имплант сильно стягивается и деформируется
Различают четыре степени капсулярной контрактуры
- I грудь естественная визуально и на ощупь
- Il визуальные изменения отсутствуют, при ощупывании обнаруживается уплотнение
- Ill форма молочной железы изменена, ткани твердые на ощупь
- IV железа сильно деформирована и очень плотная на ощупь, нередко возникает болезненность
Выраженная контрактура (3-4 степени) требует удаления импланта. Снизить риск осложнения поможет приём витамина Е, регулярный массаж груди, а также физиопроцедуры
Трещины или разрыв импланта
- В настоящее время за счёт эластичности оболочка не повреждается даже после многих лет эксплуатации. Единственной причиной повреждения стенок может стать сильное физическое воздействие при травме, но даже в этом случае силикон не покидает пределы полости, в которой находится протез
Кожная рябь
- Риплинг или «эффект стиральной доски» — волны на коже, меняющиеся в зависимости от положения тела. Проблема решается заменой импланта или процедурой липофилинга груди
Деформации молочных желез
Если не учитывать возраст и анатомические особенности женщины, грудь может деформироваться или просто выглядеть неестественно. Наиболее частые проблемы:
Обвисание груди
- Проявляется вследствии потери эластичности кожи (проблема решается установкой импланта под мышцу или проведением повторной операции с подтяжкой кожи)
Смещение импланта
- При недостаточно длительном ношении компрессионного белья (осложнение требует повторной операции)
Контурирование импланта
- У стройных девушек (недостаток ликвидируется процедурой липофилинга)
Слишком широкое расстояние между железами или визуальное их слияние
- «Моногрудь», синмастия. При неправильном подборе импланта или неправильном формировании кармана (при желании женщины устраняется повторной операцией)
Основные ошибки пациентов
- Неправильное ношение компрессионного белья (в том числе его отсутствие)
- Несоблюдение режима (чрезмерная физическая нагрузка как в ранний послеоперационный период, так и поздний, поднятие тяжестей)
- Самостоятельные перевязки (отрезание шовного материала, отрывание корочек в области п/о шва, обработка специфическими растворами без согласования с лечащим врачом)
- Необращение к врачу в случае подозрительных симптомов (лихорадка, покраснение, отечность, ощущение скопление жидкости)
Какие сегодня есть варианты применения химиотерапии при раке молочной железы?
Таргетная терапия: в чем особенность и принцип действия
Когда применяется иммунотерапия при этом виде рака?
Операции при раке молочной железы: какие проводятся при разных стадиях, насколько они сложны
Реконструкция груди: когда, как и где пройти
Жизнь после удаления молочных желез: реабилитация, беременность и рождение ребенка