Химиотерапия при раке молочной железы

История пациента

Сначала мне назначили химиотерапию. Я проходила ее полгода, мне сделали 12 введений паклитаксела через каждую неделю и 4 введения доксорубицина каждые три недели — “красную химию” (препарат красного цвета). Мне предложили участвовать в клинических испытаниях лекарства пембролизумаб (кейтруда), оно действует на иммунные клетки, которые сами начинают бороться с опухолью. Я сдавала дополнительные анализы, химиотерапия была импортная и бесплатная. По моим сведениям, импортная химиотерапия стоит отдельных денег, по ОМС будут капать российскую.

К химиотерапии никак особенно не готовилась, рацион питания не меняла. Химиотерапия осуществлялась в виде капельниц. Каждый курс их было три: с химией, с обезболивающим и

противорвотным, с пембролизумабом или плацебо. Между курсами я сдавала анализы. На все курсы ездила сама, за рулем собственной машины, самостоятельно возвращалась домой. Головной боли, туманного сознания не было.

Побочные явления при химиотерапии – небольшое онемение пальцев рук и ног. Во время “красной химии” на 4 день меня тошнило, но не сильно, не рвало. Реакция была терпимее, чем у других пациентов, я даже не принимала рекомендованные противорвотные средства, посчитав, что не нужно принимать лишнее. Была слабость и сонливость.

В середине курсов химиотерапии я почувствовала, что опухоль становится меньше. После химиотерапии прошла обследование, опухоль действительно уменьшилась.

Важно, что у меня была очень большая группа поддержки: муж, мама, родственники мужа, друзья, близкие подруги, которые несмотря на то, что всегда заняты, очень часто навещали, всегда были на связи, поддерживали всеми силами. Все без напоминаний знали, когда у меня химиотерапия, звонили, что делаю, как себя чувствую, пытались развлечь и отвлечь. После первой химиотерапии мы с мужем и младшей дочерью уехали в Сочи. Решили, что пока у меня не выпали волосы, нужно съездить отдохнуть. С нами поехали близкие друзья, и этот пятидневный отдых очень поднял мое настроение и укрепил дух. Я рано подстригла волосы, они начали выпадать, но я к этому была готова, знала, что потом вырастут.

Химиотерапевт Елена Владимировна Глазкова, хороший ответственный доктор, тоже очень меня поддерживала: все объясняла, отвечала на все вопросы, была всегда на связи, отвечала на смс.

ХИМИОТЕРАПИЯ: ответы врача

Когда пациенту нужно получить второе мнение по химиотерапии?

Как химиотерапия воздействует на опухоль?

Как быстро появляются новые препараты?

Как можно принять участие в экспериментальных протоколах?

СТЕНИНА Марина Борисовна

д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Что изменилось в лекарственном лечении рака груди в последние годы?

В последние 20 лет в лечении и диагностике рака молочной железы произошел существенный прорыв. Это связано с очень бурным и мощным развитием фундаментальных наук, их возможностей.

Сегодня есть целые группы новых препаратов, которых не было в конце прошлого века. Например, ингибиторы циклин-зависимых киназ для гормонотерапии рака молочной железы, специальная группа препаратов для лечения метастатического наследственного BRCA-ассоциированного рака. Сейчас уже не считается новой группа препаратов анти-Her2-направленности для той категории больных, в опухоли которых выявляется рецепторы эпидермального фактора роста 2-го типа.

Первый препарат — трастузумаб — появился в начале этого века, и уже так освоен, что не считается чем-то новым. Но эта группа пополняется, и сейчас это уже несколько препаратов.

Наиболее интенсивно развиваются и наибольший интерес вызывают иммунотерапевтические подходы, которые при ряде солидных опухолей буквально творят чудеса. Сейчас эта группа препаратов очень активно изучается при раке молочной железы, уже есть препараты, зарегистрированные и вошедшие в рекомендации, в том числе российские. Также эта группа препаратов сейчас изучается при раннем раке.

Какие есть стандартные схемы лечения по всей стране?

Принципы лечения, безусловно, различны при раннем раке, при метастатическом раке. При раннем раке сейчас очень популярна неоадъювантная терапия — это та терапия, которая проводится до операции. Если она эффективна, то у значительной части больных при отдельных видах опухоли не только уменьшается ее объем, но и удается добиться состояния, когда морфологи в удаленном опухолевом материале не находят жизнеспособных опухолевых клеток. Сегодня такая ситуация возможна примерно у половины пациентов с определенными иммунофенотипами, в частности при тройном негативном раке, при Her2-позитивном раке.

Такой неоадъювантный подход позволяет выявить ту группу больных, у которых не достигнут полный лекарственный патоморфоз, и в этой ситуации назначается дополнительная, пост-неоадъювантная терапия. Все это уже стандартные ситуации, которые прописаны в клинических рекомендациях. Что касается метастатического рака молочной железы,

в лечении отталкиваются от подтипа опухоли, рецепторного статуса. Ключевыми моментами являются все те же рецепторы эстрогена, прогестерона и эпидермального фактора роста, а в целом значительная часть наших пациентов имеют гормонозависимые опухоли — около 65-70% пациентов. Таким больным в подавляющем большинстве случаев на первом этапе назначается гормонотерапия в сочетании с ингибиторами циклин-зависимых киназ.

Если посчитать все препараты, которые сегодня используются на территории Российской Федерации для лечения метастатического рака молочной железы, то это более 40 наименований из различных групп. Основные группы — это гормонотерапия, химиотерапия имеют большой спектр различных противоопухолевых препаратов, и так называемые таргетные препараты или био-терапевтические препараты, куда входят анти-Her2-препараты, ингибиторы CDK, 4,6-иммунотерапия, PARP-ингибиторы. Вот все препараты, которые назначаются по определенным, очень четким показаниям достаточно узким категориям больных. Пациенты должны знать, что сегодня очень много препаратов для лечения рака молочной железы, которые можно принимать самостоятельно, без частого посещения врача, потому что даже химиотерапевтические средства имеют лекарственную форму в виде таблеток, капсул, что очень удобно: не требуют частых внутривенных введений, экономят время и силы пациентов.

Может ли пациент из региона получить консультацию в федеральном центре?

Это несложно. Пациенты должны связаться с регистратурой онкоцентра или заполнить анкету на официальном сайте с указанием того специалиста, консультация которого нужна, оставить свои координаты, с ними свяжутся и пригласят на консультацию. Либо есть телефоны, в том числе и на сайте. Единственное затруднение, которое испытывают пациенты, им нужно приехать к нам с формой направления 57-у, которое позволит любую консультацию,

любое обследование получить бесплатно, по ОМС. И вот с получением этих форм на местах бывают проблемы. Пациенты жалуются, что им крайне сложно удается получить эту форму. Непонятно, с чем это связано, но факт существует. Если бы эти формы были отменены, или если бы их получение не занимало столько времени и сил, то доступ к нашим консультациям был бы значительно более легким.

Будут ли рекомендации федерального центра иметь вес в регионах?

Рекомендации, с которыми уезжает пациент из крупных федеральных центров, по большей части соответствуют тем стандартам, в соответствии с которыми врачи должны работать. Другое дело, что в рамках какой-то патологии может быть несколько подходов, несколько вариантов лечения. Если такие варианты есть, нужно просить перечислить их, как возможные варианты, если это равно эффективные, равноценные ситуации.

Правильно, если пациенты в процессе беседы с их непосредственными лечащими докторами все эти вопросы выясняют. Например, почему меняется лечение. Если лечение меняется из-за отсутствия

какого-то препарата, сегодня есть возможность обеспечивать пациентов всеми необходимыми препаратами, во всяком случае, нам так говорят наши руководители здравоохранения. Поэтому эти вопросы надо решать на местах. Если лечение подразумевает несколько равноценных ситуаций, то это вполне допустимые вещи.

Я очень надеюсь, что наши рекомендации имеют вес, и помогают докторам на местах решать какие-то сложные ситуации. В период пандемии востребована оказалась телемедицинская помощь. Возможно, что часть вот этих консультаций будут осуществляться на расстоянии.

Могут ли пациентки с 4 стадией рака груди с метастазами жить много лет?

Сегодня метастатический рак уже не рассматривается, как фатальное заболевание. Понятно, что рано или поздно врачи перестают контролировать это заболевание, но сегодня считается, и это закреплено во всех международных и наших рекомендациях, метастатический рак молочной железы — это хроническое заболевание с длительным рецидивирующим течением, заболевание, которое может и должно контролироваться с помощью лекарственных средств.

Таких средств сегодня довольно много и грамотное, рациональное использование этих препаратов именно в тех режимах, в той форме, которая предписана

рекомендациями, позволяет достигать эффективности, хороших результатов при минимальной токсичности. В конечном итоге это позволяет решать основные задачи, которые ставятся при лечении больных с метастатическим раком молочной железы: улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности.

Сегодня есть больные, которые десятилетиями получают какие-то виды лечения. За это время появляются новые препараты, и больные как бы дожидаются своих новых препаратов и продолжают лечение, и у врачей появляются новые дополнительные возможности контроля заболевания.

Когда пациенту нужно получить второе мнение по химиотерапии?

Лечение любого онкологического заболевания должно проходить по четким принципам, которые регламентируются рекомендациями. В будущем должны появиться стандарты лечения в РФ. Но рекомендации разработаны и находятся в открытом доступе, в том числе в интернете, их может посмотреть не только любой врач, но и пациент.

Нет уверенности, что абсолютно во всех случаях соблюдаются эти рекомендации. Причины разные: нехватка времени у врача, незнание того факта, что такие рекомендации существуют. Но нужно знать, если есть какие-то вопросы, какие-то сомнения у лечащего врача

или у пациента, если пациент хочет получить второе мнение, то делать это нужно в начале лечения. Часто приходится консультировать больных, у которых половина лечения уже выполнена, при этом иногда бывают ситуации, когда хотелось бы внести коррективы, но то, что сделано неправильно, уже сделано.

Любой федеральный центр, какие-то крупные клиники могут дать второе мнение по лечению. Но второе мнение и третье мнение нужно получать до начала терапии, чтобы мы успевали дать рекомендации и доктора на местах успевали внести эти коррективы.

Как химиотерапия воздействует на опухоль?

Химиотерапия — один из ключевых методов лечения в онкологии и в маммологии, в лечении рака молочной железы в частности. Основа действия химиотерапии — это разрушение опухолевой клетки. К сожалению, химиотерапия использует одни из самых высокотоксичных препаратов, хотя сейчас есть препараты других групп, из разряда таргетных препаратов, которые не уступают по токсичности химиопрепаратам, и в то же время созданы химиопрепараты, которые не обладают такой уж сверх токсичностью.

Кроме того, созданы и давно используются в повседневной практике так называемые средства поддерживающей терапии. В первую очередь, это противорвотные препараты. При грамотных назначениях удается практически полностью справиться с такими тягостными осложнениями, как тошнота и рвота.

Есть препараты, которые позволяют поддерживать показатели крови, защищать эту часть здоровья от воздействия химиопрепаратов. Это филграстим и его аналоги, которые поддерживают количество лейкоцитов. И различные другие симптоматические средства. При метастазах в костях — это большая группа остеомодифицирующих препаратов, которые осуществляют и профилактику остеопороза у женщин с ранним заболеванием,

которые длительно вынуждены получать препараты, способствующие вымыванию кальция из костной ткани. И эти же препараты препятствуют возникновению осложнений при метастазах в костях.

Поэтому рациональное использование этих препаратов, сочетание с локальными видами терапии позволяет поддерживать хорошее качество жизни. Также далеко не все препараты, используемые сегодня в химиотерапии, вызывают потерю волос, это для женщин важно, и есть препараты, у которых этот побочный эффект выражен минимально. Есть препараты более или менее гематогенные.

При назначении того или иного варианта химиотерапии учитываются и особенности болезни, и предшествующее лечение и его последствия. И сейчас уже принято обсуждать с больными план лечения и в том числе учитывать пожелания пациентки. Если, например, пациентка работает и хочет сохранить работу, то можно всегда найти какие-то компромиссные варианты ее лечения.

Сегодня пациенты, за редким исключением, не лежат неделями в стационаре или дома, те пациенты хотят и могут работать, они получают химиотерапию и бегут на работу, или со своими внуками, детьми в школу, в сады, ведут полноценный образ жизни.

Как быстро появляются новые препараты?

За последние 5 лет появилось много новых препаратов. Это группа препаратов ингибиторов циклин-зависимых киназ. Первый из них появился ровно 5 лет назад. Результаты были настолько впечатляющими, что FDA — очень строгая надзорная инстанция США — дали этому препарату «зеленую улицу», зарегистрировали его и дальше появились следующие препараты этой группы, которые за 5 лет были изучены и сегодня уже являются повседневными в нашей практической деятельности. Значительное количество пациентов, которые нуждаются в таком лечении, получают эти препараты в России.

Нужно отметить такие препараты, как ингибиторы PARP — препараты, которые используются при особой форме рака — наследуемой, с мутацией BRCA 1 и 2.

При метастатическом раке зарегистрировано два препарата — это талазопариб и олапариб, для их назначения нужна подтвержденная с помощью генетического теста мутация в генах BRCA 1 и 2. Также это иммунологически направленные препараты,

которые позволяют «починить» нарушенный иммунитет у наших больных. Потому что возникновение опухоли — это всегда иммунологическая поломка и по мере прогрессирования заболевания опухоль приобретает возможность ускользать от иммунного надзора организма.

Создан целый ряд препаратов, среди них ингибиторы PDL — анти-PDL и анти-PDL1, которые на сегодняшний день изучаются при раке молочной железы и частично уже зарегистрированы при метастатической болезни. Возможно, их будут использовать и при ранних вариантах заболевания.

Из таких препаратов, которые на сегодняшний день не зарегистрированы в России, но зарегистрированы за рубежом, это иммуноконьюгат, таргетный препарат, направленный на определенный антиген при тройном негативном раке молочной железы. Этот препарат может осуществлять адресную доставку цитостатика именно к той опухолевой клетке, которую нам нужно убить. Это только перспектива.

Как можно принять участие в экспериментальных протоколах?

Препараты, о которых говорилось раньше, — это все не клинические исследования, это зарегистрированные препараты, которые уже имеются в клинических рекомендациях наших профессиональных сообществ и в рекомендациях Минздрава.

Чтобы получить эти препараты, нужно иметь соответствующие характеристики заболевания и действовать через районного онколога. По большей части эти лекарства уже входят в перечень жизненно необходимых препаратов и выдаются бесплатно. И по мере их регистрации они очень быстро попадают

в этот список жизненно необходимых препаратов для того, чтобы больные могли получать эти препараты в рамках ОМС.

Что касается экспериментальных препаратов, их получение возможно только в рамках клинических исследований. В интернете можно найти сайт с перечнем проводимых клинических исследований, указанием учреждений и контактами лиц, у которых можно узнать о возможности участия в таких исследованиях. Экспериментальные препараты — это только клинические исследования.

имеет различные варианты
выбор химиотерапиии зависит от
особенностей болезни
предшествующего лечения
имеющихся последствий лечения

большинство используемых препаратов высокотоксичны
имеет серьезные побочные эффекты
сопровождается поддерживающей терапией
созданы препараты с минимальным побочным эффектом (не приводящие к потере волос)

Препараты поддерживающей терапии

противорвотные (позволяют полностью справляться с тошнотой и рвотой)

поддерживающие показатели крови (количество лейкоцитов) филграстим и аналоги

остеомодифицирующие препараты (количество кальция в костях)

Рациональное использование этих препаратов, сочетание с локальными видами терапии позволяет поддерживать хорошее качество жизни.

Препараты поддерживающей терапии:

противорвотные (позволяют полностью справляться с тошнотой и рвотой)
поддерживающие показатели крови (количество лейкоцитов) филграстим и аналоги
остеомодифицирующие препараты (количество кальция в костях)

Лечение рака молочной железы, как и любой злокачественной опухоли, сейчас происходит по определенному четкому алгоритму, который содержится в рекомендациях. Они отталкиваются от мирового опыта лечения этой патологии и по большей части совпадают с мировыми рекомендациями.

При раннем раке сейчас очень популярна неоадъювантная терапия — это та терапия, которая проводится до операции. Если она эффективна, то:

• уменьшается объем опухоли

• в удаленном опухолевом материале отсутствуют жизнеспособные опухолевые клетки.

Сегодня такая ситуация возможна примерно у половины пациентов с определенными иммунофенотипами, в частности при тройном негативном раке, при Her2-позитивном раке. Такой неоадъювантный подход позволяет выявить ту группу больных, у которых не достигнут полный лекарственный патоморфоз, и в этой ситуации назначается дополнительная, пост-неоадъювантная терапия.

При лечении метастатического рака молочной железы отталкиваются от:

• подтипа опухоли

• рецепторного статуса.

Ключевыми моментами являются все те же рецепторы эстрогена, прогестерона и эпидермального фактора роста, а в целом значительная часть наших пациентов имеют гормонозависимые опухоли — около 65-70% пациентов.

Таким больным в подавляющем большинстве случаев на первом этапе назначается гормонотерапия в сочетании с ингибиторами циклин-зависимых киназ. Основные группы используемых препаратов — это гормонотерапия, химиотерапия имеют большой спектр различных противоопухолевых препаратов, и так называемые таргетные препараты или био-терапевтические препараты, куда входит анти- Her2-препараты, ингибиторы CDK, 4,6-иммунотерапия, PARP-ингибиторы. Вот все препараты, которые назначаются по определенным, очень четким показаниям достаточно узким категориям больных.

Важно! Пациенты должны знать, что сегодня очень много препаратов для лечения рака молочной железы, которые можно принимать самостоятельно, без частого посещения врача, потому что даже химиотерапевтические средства имеют лекарственную форму в виде таблеток, капсул, что очень удобно, не требуют частых внутривенных введений, экономит время и силы пациентов.

Сегодня принято обсуждать с больными план лечения и в том числе учитывать их пожелания. Если пациентка работает и хочет сохранить работу, то можно всегда найти какие-то компромиссные варианты ее лечения.

Пациенты, за редким исключением, не лежат неделями в стационаре или дома, их качество жизни при прохождении химиотерапии остается высоким.

Памятка: для пациентов, проходящих химиотерпию

Важно: мы рекомендуем при появлении описанных симптомов прежде всего связываться со своим лечащим врачом. Рекомендации из памятки составлены при поддержке врачей НМИЦ им. Н.Н. Блохина, и описывают основные ситуации и побочные реакции организма на химиотерапию

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ /ГИГИЕНА

ПРИ БОЛЯХ

ПРИ ТОШНОТЕ И РВОТЕ

ПРИ ДИАРЕЕ

ПРИ СТОМАТИТЕ

ПРИ ТЕМПЕРАТУРЕ

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ /ГИГИЕНА

ПРИ БОЛЯХ

ПРИ ТОШНОТЕ И РВОТЕ

ПРИ ДИАРЕЕ

ПРИ СТОМАТИТЕ

ПРИ ТЕМПЕРАТУРЕ

Неоадъювантная терапия

Неоадъювантная терапия — это лекарственная терапия, которая проводится до операции:

• удачно используется при раннем раке

• у 50% пациентов при отдельных видах опухоли (тройном негативном раке, Her2-позитивном раке) не только уменьшается ее объем, но и в удаленном

опухолевом материале отсутствуют жизнеспособные опухолевые клетки

• позволяет выявить пациентов, у которых не достигнут полный лекарственный патоморфоз (изменение клинических проявлений болезни) для назначения постнеоадъювантной терапии

Побочные эффекты:

тошнота, рвота

слабость, сонливость

онемение конечностей

выпадение волос

Побочные эффекты:

тошнота, рвота

слабость, сонливость

онемение конечностей

выпадение волос

Нейтропения — что делать?

Нейтропения — серьезное и опасное побочное явление организма на химиотерапию! Очень важно его предусмотреть, контролировать и правильно предотвращать! Чтобы разобраться в этом вопросе, мы подготовили специальный материал для пациентов с участием химиотерапевтов

ЛЕЧЕНИЕ: ИММУНОТЕРАПИЯ

как проводится иммунотерапия при раке молочной железы

НА НАШЕМ РЕСУРСЕ ВЫ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ПОЛНУЮ ИНФОРМАЦИЮ О ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРОВЕРЕННУЮ ВРАЧАМИ

Что может быть причиной развития рака молочной железы?

Выявление бессимптомного течения болезни: скрининг и самодиагностика

Обследования: с чего начать, какие помогут поставить точный диагноз?

Отличается ли лечение рака молочной железы сегодня в России и за границей?

Клиники: где найти специалиста по опухолям молочной железы?

Какие сегодня есть варианты применения химиотерапии при раке молочной железы?

Таргетная терапия: в чем особенность и принцип действия

Когда применяется иммунотерапия при этом виде рака?

Операции при раке молочной железы: какие проводятся при разных стадиях, насколько они сложны

Реконструкция груди: когда, как и где пройти

Жизнь после удаления молочных желез: реабилитация, беременность и рождение ребенка