ОПЕРАЦИИ: МАСТЭКТОМИЯ

История пациента

В конце февраля мне была назначена операция. До операции в моей жизни практически не было изменений. Я продолжала вести активный образ жизни: посещала фитнес-клуб, плавала. Единственное, что поменяла — питание, исключила сахар, дрожжи, поскольку эти продукты противопоказаны при раке. В рационе стали преобладать овощи, фрукты, в ограниченном количестве употребляла мясо.

Я принимала «Тамоксифен» один месяц до операции. Это было нужно, чтобы опухоль не росла, пока я жду операцию. Кроме того, нужно было оценить эффективность этого препарата, поэтому перед началом лечения «Тамоксифеном» мне сделали биопсию и измерили Ki 67. Перед операцией исследования повторили, препарат мне подошел и опухолевых клеток, которые активно делятся, стало меньше.

Конечно, страхи и волнения у меня были, ведь это очень серьезная операция. Сначала я думала, что просто удалю молочные железы и не буду делать пластику груди. 

Но, узнав в процессе лечения дополнительную информацию, проконсультировавшись с Петровским А.В., я убедилась в необходимости пластики груди, поскольку эстетика все же важна для любой женщины. Я согласилась на такую операцию, хотя меня предупреждали, что она сложнее, чем просто сделать полную радикальную мастэктомию. Оперировали меня на следующий день после госпитализации.

Первые три дня после операции было очень тяжело. Плохо двигалась рука, из-за удаления лимфоузлов ощущалось ее онемение. У меня стояли 4 дренажа, с помощью которых жидкость, скапливающаяся в ране, сливалась в специальные резервуары, которые опорожняли два раза в день. По мере заживления раны дренаж удаляли. На следующий день после удаления четвертого дренажа меня выписали. Моя госпитализация длилась около недели.

При удалении молочной железы мне удалили и лимфатические узлы с метастазами.

После такой тяжелой операции с пациентом обязательно должен находиться кто-то из близких, чтобы помочь уходом. Я очень тяжело выходила из наркоза. Меня несколько раз рвало. Вставать в первый день после операции врачи запрещают, поэтому без посторонней помощи не обойтись. Со мной в это сложное время была моя дочь, за что я ей очень благодарна. Каждый день меня навещали близкие, что стало для меня важной моральной поддержкой.

Первые дни я не видела свою грудь, все было забинтовано и я находилась в корсете. Корсет не снимается длительное время, только расстегивается на перевязках. Впервые я увидела результат операции примерно на десятый день. Все это меня очень поразило, но главное, что опухоль была удалена.

МАСТЭКТОМИЯ: ответы и рекомендации врача

Сегодня врачи стараются сохранить или удалить орган?

Сколько времени проходит между удалением и пластикой груди?

ПЕТРОВСКИЙ Александр Валерьевич

заместитель директора НМИЦ по образовательной деятельности, заведующий хирургическим отделением №15 (комбинированного лечения опухолей молочной железы), к.м.н., маммолог, пластический хирург ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Сегодня врачи стараются сохранить или удалить орган?

Идеология лечения на сегодняшний день такая: если возможно выполнить органосохраняющую операцию, то выполняют ее. Это позволяет хорошо контролировать болезнь и сохранять хорошее качество жизни пациентки и хороший эстетический результат.

Понятно, что техникой органосохраняющих операций надо владеть на таком уровне, чтобы молочная железа, в которой есть опухоль, после операции не отличалась от молочной железы, в которой нет опухоли. Но это уже техническая особенность. Поэтому, в первую очередь, каждый хирург должен 

оценить, можно ли выполнить органосохраняющую операцию или нет. Если органосохранную операцию выполнить нельзя, то нужно обсудить с пациенткой различные варианты реконструкции. Не всегда это можно сделать сразу, иногда это можно сделать через какое-то время, но восстановить можно практически всегда.

И только если нельзя сохранить и пациентка не хочет делать реконструкцию, только тогда это полное удаление молочной железы. В ведущих клиниках процент удаления молочных желез относительно небольшой, он не должен превышать 20%.

Сколько времени проходит между удалением и пластикой груди?

Удаление и реконструкция могут выполнять одномоментно, а могут выполняться отсроченно. Выполняясь одномоментно, они могут осуществляться в один этап или в несколько этапов. Здесь много тонкостей, они обсуждаются, исходя из конкретной клинической ситуации конкретной пациентки, включая особенности строения ее тела. Так, худым пациенткам очень сложно выполнить реконструкцию собственными тканями, а у некоторых пациенток, у которых есть определенный запас прочности, можно перенести этот запас с одного места тела на другое, и таким образом решить даже несколько задач, которые женщина откладывала.

Перерывы между этапами очень зависят от того, какое лечение надо проводить. Если просто удаляется молочная железа, не проводится химиотерапия, лучевая терапия, то уже через месяц можно заниматься реконструкцией. 

Если проводится противоопухолевое лечение и реконструкция одномоментно не делалась, то обычно лучше закончить противоопухолевое лечение, потом заниматься реконструкцией. Любая операция — это определенный риск возникновения осложнений.

Реконструктивная операция — это операция плановая, ее можно сделать чуть раньше, чуть позже. Если не проведен весь необходимый объем противоопухолевого лечения, то повышается риск рецидива болезни.

Если из-за осложнений после плановой операции, отложится противоопухолевое лечение, то это негативно скажется на здоровье пациентки. Поэтому плановую операцию лучше проводить в спокойное время. Закончили противоопухолевое лечение, провели плановую операцию. Поэтому может быть перерыв от нескольких месяцев до года.

Мастэктомия — хирургическая операция по удалению ткани молочной железы (с кожей или без — подкожная мастэктомия, а также возможным сохранением сосково-ареолярного комплекса). Выполнение радикальной мастэктомии включает также выполнение региональной лимфодиссекции.

Эспандер — вид импланта, с предусмотренной возможностью постепенного «накачивания» физиологическим раствором, основной функцией которого является «расширение», т.е. создание специального кармана между мышцами и дальнейшей заменой на имплантат.

Сегодня тренды с точки зрения хирургии — это максимальное уменьшение ее объема: делать только то, без чего никак нельзя обойтись. Уменьшение числа мастэктомий, уменьшение числа операций без реконструкции, уменьшение объема удаляемых лимфатических узлов и замена удаления на биопсию сторожевых лимфатических узлов.

Сначала оценивается, возможно ли выполнить органосохраняющую операцию. Если такая возможность есть, то выполняют ее. Это позволяет хорошо контролировать болезнь, сохранять хорошее

качество жизни пациентки и хороший эстетический результат. Если органосохранную операцию выполнить нельзя, то с пациенткой обсуждаются различные варианты реконструкции. Ее не всегда можно сделать сразу, иногда это можно сделать через какое-то время, но восстановить можно практически всегда. И только если нельзя сохранить и пациентка не хочет делать реконструкцию, только тогда это полное удаление молочной железы. В ведущих клиниках процент удаления молочных желез относительно небольшой, он не превышает 20%.

Реабилитация после мастэктомии

ХУЛАМХАНОВА Марина Муратовна

врач-физиотерапевт, врач-онколог, отделение медицинской реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Какой массаж конечностей рекомендуется после мастэктомии?

Самомассаж конечностей после операции на молочной железе конечно рекомендован. Соответственно, мы рекомендуем сразу в послеоперационном периоде на 2-3 сутки уже начинать. От локтя до плеча — 5 минут, от кисти до локтя — 5 минут и 5 минут по всей ручке. Это, соответственно, пациенты делают самостоятельно.

Самомассаж можно делать с какими-нибудь мазями, можно просто с увлажняющими кремами. Главное, чтобы был именно массаж. Утром и вечером, 2 раза в день — этого достаточно для пациента делать 

самостоятельно. Что касается именно специализированного массажа, если у пациента есть отёк первой стадии, второй стадии — естественно, мы назначаем при курсе восстановительного лечения специальный дренирующий массаж, который делается специалистом по отсасывающей методике.

Массаж делается для верхних конечностей плюс захватывается спинка. Курс должен состоять не менее чем из 7 сеансов, но можно его продлить до 10-12 и даже 15 сеансов. Это как раз весь курс, чтобы был эффект от массажа конечностей.

Нужно ли выполнять ЛФК после мастэктомии?

Специализированные упражнения можно и даже нужно делать. Пациентов обучают в послеоперационном периоде, как правильно, как долго и как часто выполнять эти упражнения. Инструктора должны обязательно первые 5-7 сеансов показывать объем ЛФК. Выполнение ЛФК важно для того, чтобы в послеоперационном периоде ушла та самая тугоподвижность конечностей, то есть ограничение объема движений, и пациенты быстрее восстанавливались и готовились к дальнейшему специализированному лечению.

В специализированных учреждениях по восстановительному лечению пациентов с молочной железой есть в настоящее время «Онлайн-телемедицина», то есть это «онлайн»-занятие вместе с инструкторами, которые помогают разрабатывать верхнюю конечность, увеличить объем движений, убрать тугоподвижность, при этом уменьшается отёк конечности и пациенты подготавливаются к дальнейшей противоопухолевой терапии.

Как пациенту понять про наличие лимфостаза?

Для реабилитолога обследования, конечно, как таковые не нужны. Единственное, что мы просим — это измерять ручку, окружность конечности со здоровой стороны и с оперированной стороны, чтобы сами пациенты понимали, есть отёк или нет отёка. Потому что чем раньше начинается восстановительное лечение при лимфостазе, тем эффект намного лучше.

Как это пациенты обычно должны измерять дома? Обычной сантиметровой лентой пациент измеряет окружность кисти, измеряет лучезапястный сустав, предплечье, локтевой сгиб, нижнюю треть плеча и верхнюю треть плеча. Обязательно измерять со стороны оперированной и со стороны здоровой конечности.

Какие реабилитационные методики применяются после мастэктомии?

Реабилитационные методики при удалении молочной железы и лимфатических узлов. Какие они бывают? Бывают они совершенно разными. Это лечебная физкультура плюс физиотерапевтические методики. Если у пациента в послеоперационном периоде возникает отёк, вторичная лимфедема, соответственно, мы этим пациентам, естественно, назначаем, помимо массажа, самомассажа, лечебную 

физкультуру и физиотерапию. Физиотерапия тогда включает в себя низкочастотную магнитотерапию, включает в себя пневмокомпрессию верхней конечности, включает также в себя директивную вазактивную электростимуляцию, но и можно также добавить, на раннем после операционном этапе такой аппаратный массаж на аппарате «Хивамат», который в раннем послеоперационном периоде уменьшает отёк на 1,5-2 см.

Каким рекомендациям нужно следовать после мастэктомии?

После операции на молочной железе мы рекомендуем своим пациентам: конечно же, должен быть уход за верхней конечностью, за послеоперационным швом. Что касается верхней конечности: пациенты должны все по дому делать в перчатках. Это очень важно для профилактики воспалительных осложнений, таких как рожистое воспаление.

Почему? Потому что, если развивается рожистое воспаление у пациентов, соответственно, развивается отёк. Отёк — это вторичная лимфедема, это хроническое заболевание, которое мы не вылечиваем, но мы поддерживаем, то есть приводим к регрессу, к ремиссии.

Соответственно, обязательно пациенты должны, находясь дома, заниматься домашними делами, но все это делать в перчаточках. Если вдруг всё-таки пациенты дома порезались, поцарапались, это сразу все надо обрабатывать спиртом и заклеивать. Рана не должна быть открытой, потому что тот самый стрептококк, который вызывает рожистое воспаление, он у нас есть на коже. Но так как пациенты после удаления лимфатических узлов имеют ослабленный иммунитет на данной стороне в зоне операции, соответственно,

рожистое воспаление: оно тут как тут.

Пациенты должны всю физическую нагрузку: готовка, стирка, уборка — должны делать именно в компрессионном трикотаже. Это очень важно. Перелеты в самолете тоже должны быть в рукаве. Какая-то дальняя дорога, пациенты за рулем — все это тоже должно быть в рукаве. Это профилактика отёка, лимфостаза.

Тяжести, как я уже говорила, до 2 кг. Сауны, бани, парилки, лежать загорать — все это мы тоже запрещаем, это все тоже пациенты должны ограничивать. Нельзя на оперированной стороне носить кольца, часы, плотные браслеты — все то, что нарушает отток лимфы, соответственно, мы не разрешаем. Не то, чтобы не разрешаем, но рекомендуем не носить. Измерять давление на этой стороне тоже нежелательно.

Нежелательно на этой стороне, на оперированной стороне, брать кровь, нельзя капельницы, уколы, все инъекции. Это все запрещается. Это запрещается ни на неделю, ни на месяц, ни на два. Это запрещается на всю оставшуюся жизнь.

На что нужно обратить особое внимание после операции?

Очень часто пациенты задают вопрос, как правильно уложить ручку, как правильно спать. Это очень важно на самом деле, потому что на оперированной стороне мы рекомендуем не спать, не ложиться. Если пациенты ложатся телевизор посмотреть, книжку почитать, просто прилегли отдохнуть, стараемся ручку держать вот в

таком вот положении: под кисть подушечку или валик подложить. Уложили ручку и лежим, отдыхаем или телевизор смотрим, или какие-то свои дела делаем. Ночью, конечно же, спать так, как мы спим. Повернулись, перевернулись — ничего страшного.

Рекомендованы ли спортивные тренировки или фитнес пациентам после лечения?

Мы рекомендуем нашим пациентам продолжать заниматься активной деятельностью, можно ходить на фитнес, в спортзал. Единственное, что нельзя поднимать тяжести весом до 2 кг. Мы стараемся сказать: «Максимально — до 3 кг». Все-таки никаких нагрузок для этой верхней конечности. Никакие планки, тяжести мы не поднимаем.

Бегать можно. Мы рекомендуем даже специально скандинавскую ходьбу. Пациенты с удовольствием ходят и занимаются. Бассейн, конечно же, тоже 

рекомендуется. Единственное, что в бассейн нужно начать ходить через 2 месяца после окончания общего противоопухолевого лечения, особенно после лучевой терапии, потому что после лучевой терапии могут быть такие осложнения, как ожоги, могут быть осложнения такие, как пневмония. Естественно мы его не рекомендуем сразу. Соответственно, через 2 месяца после окончания лучевой терапии можно уже ходить в бассейн. Плавать желательно 2 раза в неделю.

Рекомендации пациентам по реабилитации после мастэктомии

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Необходимость / сложности / реабилитация

История пациента

УЗИ, которое я проходила для постановки диагноза, показало, что в левом лимфоузле в подмышечной области есть метастаз. Пункция, которую взяли из лимфоузла, подтвердила его наличие.

Обследование после химиотерапии показало, что метастаз в левом лимфоузле уменьшился. Его потом нашли во время операции, а УЗИ его не показывало. В ходе мастэктомии левый лимфоузел удалили.

АМОСОВА Виктория Андреевна

врач-онколог, отделение хирургическое №15 (комбинированного лечения опухолей молочной железы), отделение телемедицины НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Как выявляется поражение лимфоузлов? Применяется ли профилактическое удаление?​

Стандартный способ выявления поражения региональных лимфоузлов — выполнение УЗИ регионарных зон с последующей тонкоигольной аспирационной биопсией (иногда core-биопсией) “подозрительных” лимфоузлов. Стадирование “N” проводят в зависимости от данных о пораженных лимфоузлах • количество • размеры (конгломерат) • локализация В настоящее время профилактическое выполнение лимфаденэктомии при N0 не проводится • высокотравматично • способствует развитию осложнений • не улучшает показатели выживаемости Важно! Исключение составляет отечно-инфильтративная форма заболевания (T4N0), однако в настоящее время ведутся исследования, направленные на изучение данного вопроса.

Что такое биопсия сторожевых лимфоузлов? Когда и зачем выполняется?

Биопсия сторожевого/ сигнального лимфатического узла – метод получения гистологического материала из лимфатического узла, который считается первым на пути лимфогенного распространения опухоли. Наличие или отсутствие метастазов определяет показания к выполнению лимфаденэктомии в полном объеме.

При выполнении хирургического вмешательства на первом этапе (без предварительного лекарственного лечения) статус N0 является прямым показанием к выполнению биопсии сторожевого лимфоузла.

В случае проведения неоадъювантной системной терапии на первом этапе биопсия сигнального лимфоузла в категории сN0 до начала позволяет выявить категорию пациентов рN0, у 90% пациентов она сохраняется и после завершения неоадъювантной терапии.

Если статус N0 подтвержден всеми диагностическими методами, то возможно выполнение оперативного 

вмешательства только на первичном очаге без аксилярной лимфодиссекции (удаления подмышечных лимфоузлов). Полученные результаты в многочисленных исследованиях свидетельствуют о перспективности биопсии сигнальных лимфоузлов до начала неоадъювантной системной терапии у пациентов с сN0. Однако необходимо длительное наблюдение за пациентами с рN0 без подмышечной лимфодиссекции (после завершения первичного лечения) с целью оценки риска развития регионарного рецидива.

В случаях, когда после неоадъювантной системной терапии диагностируется сN0, проведение биопсии сигнальных лимфоузлов не только возможно, но и показано, поскольку позволяет не выполнять аксиллярную диссекцию и избежать наиболее частых послеоперационных осложнений — лимфостаза и парестезий. Если после системного лечения статус аксиллярных лимфоузлов остается N1, N2, то выполнение биопсии сигнальных лимфатических узлов не целесообразно.

Реабилитация после операции

Биопсия сторожевых лимфоузлов — малоинвазивная процедура, после которой не требуется специфического ухода после операции. Безусловно, она также может сопровождаться непродолжительное время чувством онемения или болевым синдромом, но данная симптоматика проходит в течение пары недель после операции.

Лимфаденэктомия требует иного подхода — необходим комплекс реабилитационных мероприятий как в раннем послеоперационном периоде (специальные упражнения), так и в позднем (ограничение физических нагрузок на данную руку, ношение компрессионного белья и т.д.)

Каких основных ошибок нужно избегать пациентам?

Чрезмерная активность

Когда пациенты в течение 1-2 недель после операции бросаются заниматься домашними делами, начинают ходить в спортзал и так далее, что способствует несостоятельности или расхождению послеоперационнык швов или образованию чрезмерного количества лимфы в области послеоперационной раны.

Чрезмерная пассивность

Это самая частая ошибка. Вследствие болевого синдрома, пациенты буквально боятся отвести руку в сторону или выполнять хотя бы минимальный объем движений, что приводит в дальнейшем к неразработанности руки.

Какие консервативные методы возможны для профилактики?

комплекс специальных упражнений

ношение компрессионного бандажа

ограничение физических нагрузок на данную руку (не более 3-5 кг)

Осложнение после удаления лимфоузлов

Лимфостаз — патология лимфатической системы, которая обычно сопровождается тем, что в мягких тканях нарушается обращение лимфы, а также задерживается лимфатическая жидкость.

 Характерные симптомы:

• явное отекание ткани
• уплотнение
• значительное увеличение размеров конечности

Контроль за объемом верхних конечностей осуществляется пациентом самостоятельно с помощью ежедневных замеров. При подозрении на развитие лимфостаза необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу или реабилитологу.

Удаление лимфоузлов

удаляют только пораженные

удаление здоровых лимфоузлов не снижает риск рецидива

обширные удаления способствуют инвалидизации

при отсутствии данных о поражении выполняют биопсию сторожевых лимфатических узлов

ОПЕРАЦИИ: ОВАРИОЭКТОМИЯ

хирургическое удаление яичников