ЭТАП ТРЕТИЙ: ОБСЛЕДОВАНИЯ

История пациента

Поскольку моя мама уже находилась на лечении в центре Блохина, я обратилась к врачам радиохирургии, в частности, к заведующему отделением Валиеву Рамизу Камраддиновичу, который посоветовал мне проконсультироваться у Петровского Александра Валерьевича, чтобы вместе разработать дальнейший план лечения.

Мне назначили анализы: УЗИ брюшной полости, молочных желез, малого таза, маммография, анализы крови, рентген легких и костей, cor-биопсию двух обнаруженных опухолей и лимфоузла.  

Все это я делала в онкоцентре по полису ОМС бесплатно. Единственное, за что я заплатила, это иммуногистохимическое исследование, которое брали из опухоли. Этот анализ не входит в ОМС, поэтому платный, порядка 11 000 рублей.

Узнав о диагнозе, я стала очень много читать в интернете, посещать разные форумы, которые касались рака, в частности рака молочной железы, но в основном я черпала информацию от врачей. Полностью доверившись профессионализму врачей, я следовала их рекомендациям. К сожалению, пройдя все обследования, я попала в период новогодних праздников, и мне пришлось ждать их окончания.

Знаю, что у некоторых пациентов возникли сложности с получением направления на лечение в центр Блохина, поликлиники и онкодиспансеры неохотно дают эти направления, поскольку клиника Блохина — это центр федерального значения. У меня с этим проблем не было. При получении направления в районной поликлинике я заявила о своем желании проходить лечение в центре Блохина. Считаю, что нужно пользоваться правом выбора, который дает закон. Думаю, что если пациент озвучивает, что знает свои права, препятствий ему чинить не будут.

ОБСЛЕДОВАНИЕ: ответы и рекомендации врача

Какие обследования молочной железы рекомендованы женщинам разных возрастных групп?

Какие обследования необходимо выполнить при подозрении на рак молочной железы?

Какие ошибки чаще всего допускают пациенты при выполнении обследования?

Какие доброкачественные опухоли молочной железы встречаются? Трудно ли диагностируются? Способствует ли биопсия росту опухоли?

В каком случае пациенту нужно получать второе мнение врачей?

КАРПОВА Марина Сергеевна

к.м.н., врач-рентгенолог группы комплексной диагностики молочной железы НИИ клинической и экспериментальной радиологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Какие обследования молочной железы рекомендованы женщинам разных возрастных групп?

При отсутствии клинических признаков рака молочной железы любая здоровая женщина должна проходить обязательно регулярное обследование. Выбор метода обследования — строго регламентирован. Если женщина старше 40 лет, независимо есть жалобы или их нет, то первым методом будет маммографическое исследование. Если женщина моложе 40 лет, и есть какие-то жалобы, но возникают сомнения, то первым методом исследования уже является ультразвуковой метод.

Какие обследования необходимо выполнить при подозрении на рак молочной железы?

При подозрении на рак молочной железы, необходимо провести стандартное обследование. Стандартный комплекс включает:

• маммографию
• ультразвуковой метод исследования.

Данный комплекс зачастую отвечает практически на все вопросы, ответы на которые необходимы для врача-клинициста, чтобы понять:

• какая стадия
• как выстроить лечение

Реже приходится подключать более сложные и тяжёлые методы обследования:

• магнитно-резонансная томография молочной железы

• маммографическое исследование с контрастированием

• томосинтез

• другие варианты исследований.

Они помогают ответить на те вопросы, которые остались нерешенными после стандартного метода обследования. Но назначение на этот метод обследования происходит не спонтанно, назначение дополнительных методов исследования выполняют клиницист вместе с рентгенологом.

Какие ошибки чаще всего допускают пациенты при выполнении обследования?

Часто происходит, что пациент самостоятельно начинает обследование с МРТ молочных желёз, то есть начинает с конца, с самого тяжёлого метода, и зачастую вопросов возникает больше, чем ответов.

Есть определённые иерархии методов обследования, у каждого метода — свои задачи, и нельзя, не пройдя первую ступень, двигаться дальше.

Какие доброкачественные опухоли молочной железы встречаются? Трудно ли диагностируются? Способствует ли биопсия росту опухоли?

Есть в ткани молочной железы образования, которые не переходят в рак, есть доброкачественные изменения в ткани молочной железы. Их несколько.

• кисты — наиболее часто встречаются, есть практически у каждой женщины, это вариант нормы:

• фиброаденомы

• доброкачественные кальцинаты

Другой вопрос стоит в том, что это вопрос сложности диагностики. Иногда не всегда можно однозначно интерпретировать выявленное образование как доброкачественное. И тогда на этом останавливаться нельзя. Поэтому обязательно надо проводить гистологическую верификацию, то есть выполнять пункцию, выполнять биопсию для того, чтобы точно доказать, что это доброкачественное образование. И только после этого с врачом решается вопрос либо о

наблюдении, либо о хирургическом удалении, а прежде — это тот же вопрос о той же фиброаденоме. Но если изначально диагностировано доброкачественное образование, то само по себе оно в рак молочной железы не переходит.

Гистологическая верификация, биопсия — она не усложняет развитие заболевания. Когда пациенту после проведённой биопсии кажется, что опухоль увеличилась, отсюда возникает миф, что биопсия приводит к увеличению основной опухоли, увеличению и распространению злокачественного процесса. На самом деле это естественный процесс отёка, инфильтрации ткани после такого небольшого хирургического вмешательства. Поэтому сама гистологическая верификация, процесс протекания заболевания не усложняет, а наоборот помогает врачу, который занимается пациентом, точно понять, с чем он имеет дело, и правильно назначить лечение.

В каком случае пациенту нужно получать второе мнение врачей?

Иногда пациентам действительно нужно второе мнение врачей. Очень часто приходят к клиницистам с заключениями, где имеются разногласия между разными методами обследования. Маммография и ультразвук зачастую дают совершенно противоположные диагнозы. И сразу пациент делает дополнительный сложный метод, такой, как МРТ молочных желёз, и у клинициста возникает огромное количество вопросов. То есть, вместо того, чтобы получить ответы, вопросов возникает больше. Тогда и направляют пациента на получение второго мнения.

Это второе мнение необходимо получать в специализированных учреждениях. Это должны быть квалифицированные врачи, которые занимаются данной патологией. Конечно, лучше всего, если врач владеет всеми методами обследования — комплексным подходом к диагностике рака молочной железы, что дает возможность соединить воедино результаты и ответить на все вопросы клиницистам, которые будут необходимы для правильного ведения данного пациента.

Обследования при подозрении на рак

УЗИ молочных желез

маммография

биопсия

Обследования, которые могут быть необходимы при постановке диагноза

физикальное обследование (осмотр, пальпация молочных желез и над-, подключичных и подмышечных лимфоузлов)

тонкоигольная аспирационная и прицельная пункционная биопсии

цитологическое исследование ткани молочной железы и лимфоузлов

гистологический и иммуногистохимический анализ

УЗИ молочных желез

маммография и МРТ молочных желез

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

УЗИ органов малого таза

сцинтиграфия костей
КТ легких
общий анализ мочи
общий развернутый, биохимический общетерапевтический анализы крови, коагулограмма

Иногда необходима консультация генетика. Молодой возраст пациента, наличие онкологии у родственников

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРОГНОЗ

В чем отличие лечения рака груди на разных стадиях?

Как понять, что лечение назначено правильно?

Можно ли пациенту получить качественное лечение в региональных клиниках?

Нужно ли пациентам второе мнение врачей и где его получить?

На что обращать внимание пациентам при выборе врача/клиники?

Петровский Александр Валерьевич

заместитель директора НМИЦ по образовательной деятельности, заведующий хирургическим отделением №15 (комбинированного лечения опухолей молочной железы), к.м.н., маммолог, пластический хирург ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

В чем отличие рака груди на разных стадиях?

С самого начала не нужно тянуть с лечением. Если сегодня с большой вероятностью удается полностью излечить людей с ранними формами злокачественных опухолей, то при распространенном опухолевом процессе результаты лечения уже не такие обнадеживающие.

Даже если что-то совсем минимальное любой человек у себя почувствовал, он должен сразу обращаться к специалисту. Если грубо описать, то при первой стадии — это маленькая опухоль в молочной железе без поражения лимфатических узлов, вторая стадия — 

опухоль побольше, поражение лимфатических узлов минимальное, третья стадия — это значимое, иногда тотальное, поражение молочной железы со значимым поражением лимфатических узлов, когда они крупные, увеличенные в нескольких зонах, четвертая стадия — есть отдаленные метастазы.

Поэтому важно диагностировать рак на первой стадии, когда симптомы минимальные. Ни в коем случае при возникновении этих симптомов нельзя ждать, чтобы что-то подросло, обращаться к врачу нужно сразу.

Как понять, что лечение назначено правильно?

Конечно, для этого есть инструменты, они непростые. Есть доступные клинические рекомендации. Пациент может с ними ознакомиться и постараться понять: лечат, как там написано или нет. Но, для России это не очень частая ситуация. Хотя есть достаточное количество литературы, созданной специально для

пациентов, все равно в большинстве случаев у нас такой патерналистский подход: врач уверен, что он всегда прав, и пациенты должны ему доверять, а пациенты считают, что у человека есть медицинское образование, он работает в каком-то учреждении, значит он точно все правильно делает.

Можно ли пациенту получить качественное лечение в региональных клиниках?

Конечно. Клинические рекомендации доступны, любой специалист не просто может, а должен их хорошо знать и использовать в своей ежедневной работе. К сожалению, мы видим, что не всегда лечение проводится на том уровне, на котором это можно провести даже в этом учреждении. Иногда очень сложно понять, с чем это связано. В некоторых 

случаях действительно может быть дефицит материально-технической базы, лекарственного обеспечения. А в некоторых случаях — это дефицит знания у специалиста или какие-то привычки, которые существуют в этой больнице и их бывает иногда очень сложно победить.

Нужно ли пациентам второе мнение врачей и где его получить?

Я считаю, что нужно. Лучше потратить время, получить второе мнение и убедиться: то, что сказал один доктор и второй доктор, совпадает; и тогда, вероятнее всего, пациента лечат правильно, чем быстро-быстро постараться получить какое-то лечение, которое было неверным.

К сожалению, в онкологии практически невозможно сделать «шаг назад» — начать лечение заново. Во многих случаях так не получается. Поэтому я бы очень советовал большинству пациентов просить второе мнение.

Либо чтобы сами специалисты из больницы, куда они пришли, их направили, либо проявить какую-то активность и постараться получить второе мнение самостоятельно.

Или хотя бы постараться прочитать что-то про свою болезнь и понять, действительно ли все, что написано в доступной медицинской литературе, соответствует тому, что происходит с пациентом.

На что обращать внимание пациентам при выборе врача/клиники?

При поиске специалиста для лечения любой болезни нужно обратить внимание на то учреждение, в котором он работает. Если это специализированное учреждение, тем более федеральный центр, вероятность какой-то неверной тактики существенно ниже, чем в неспециализированном учреждении. Важно узнать, как часто лечит эту болезнь данный специалист. Сейчас в интернете практически про любого врача можно найти какую-то информацию. Есть ли у него какие-то публикации на этот счет, что означает, что человек не лишен научного поиска, он более глубоко погружен в эту проблему.

Нужно обратить внимание, какие методики используются. В частности, если говорить про рак молочной железы, не стоит обращаться к тем специалистам, которые не выполняют биопсию сторожевых

лимфатических узлов, реконструктивно-пластические операции. Это то, что сегодня является рутиной в современной маммоонкологии. В нашем отделении порядка 50% всех операций выполняется с биопсией сторожевых лимфатических узлов, порядка 30% вмешательств — с выполнением реконструктивно-пластических операций. Женщины, которым мы просто удаляем молочную железу, составляют менее 20% наших пациенток.

Во многих других учреждениях этот процент обратный: 80% — это те, кому делают мастэктомию — полное удаление молочных желез. Не использовать все эти технологии в 2020 году — это явно несовременный подход.

Прогноз лечения зависит от:
T2N0M0
стадии заболевания (размеров и распространения опухоли)
ER+ PR+
гистологического и иммуногистохимического подтипа опухоли
Для определения стадии оцениваются характеристики опухоли по системе TNM:
  • T (tumor) — определяет распространенность первичной опухоли

  • N (nodes) — показывает есть ли опухолевые клетки в регионарных лимфоузлах

  • M (metastasis) — говорит о наличии метастазов в отдаленных органах
Для определения гистологического и иммуногистохимического подтипа (фенотип) опухоли выполняют core-биопсию:
  • под местным обезболиванием (анестезией) специальной иглой забирают несколько столбиков ткани

  • материал исследуют в патоморфологической лаборатории на определение рецепторов эстрогена, прогестерона, HER2/neu и ki67 .
Схема лечения определяется врачом, исходя из
  • результатов обследований

  • стадии заболевания

  • гистологического и иммуногистохимического подтипа опухоли

Алгоритм лечебных мероприятий при различных стадиях:

Различают клиническую и патоморфологическую стадию. Клиническую стадию определяют, когда операция не планируется или еще не проведена. Патоморфологическую стадию ставят по результатам исследований удаленной опухоли.

Развитие болезни от первых симптомов до появления отдаленных метастазов

1 — 1.5 года

стадии заболевания (размеров и распространения опухоли)

< 1 год

гистологического и иммуногистохимического подтипа опухоли

ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В ОНКОЛОГИИ

ЛЕЧЕНИЕ

какие протоколы и прогнозы в лечении рака молочной железы существуют сегодня
 

НА НАШЕМ РЕСУРСЕ ВЫ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ПОЛНУЮ ИНФОРМАЦИЮ О ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРОВЕРЕННУЮ ВРАЧАМИ