ЭТАП ЧЕТВЕРТЫЙ: ЛЕЧЕНИЕ

Петровский Александр Валерьевич

заместитель директора НМИЦ по образовательной деятельности, заведующий хирургическим отделением №15 (комбинированного лечения опухолей молочной железы), к.м.н., маммолог, пластический хирург ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Какие методы лечения рака молочной железы на разных стадиях есть сегодня?

Рак молочной железы — это такое заболевание, которое у большинства пациентов требует комплексного подхода. Скорее всего, пациентке будет выполнено и хирургическое лечение, и лекарственная терапия, и — очень часто — лучевая терапия.

Объем и последовательность каждого из этих методов для каждой пациентки будет отличаться в зависимости от стадии заболевания и биологических особенностей опухоли. Именно поэтому нужно полноценное обследование, чтобы для каждого пациента выбрать оптимальный для него подход.

И тут тренды с точки зрения хирургии — это максимальное уменьшение объема, делать только то, без чего никак нельзя обойтись. Уменьшение числа мастэктомий, уменьшение числа операций без реконструкции, уменьшение объема удаляемых лимфатических узлов и замена удаления на биопсию сторожевых лимфатических узлов.

Что касается лекарственной терапии — это назначение лекарственной терапии практически всем пациенткам с учётом индивидуальной биологической 

особенности. Если это гормонозависимая опухоль, то будем начинать с гормонотерапии, если HER2-зависимая опухоль, то обязательным компонентом будет анти-HER2-терапия и т.д.

Максимально индивидуальный подбор, учитывая особенности болезни, возраст пациентки, стадии, желание или нежелание иметь детей, что также очень важный компонент.

Рак молочной железы не означает, что пациентка никогда больше не сможет родить. До начала лечения женщине, думающей о последующем деторождении, обязательно нужно проконсультироваться со специалистом, который понимает, какие репродуктивные технологии можно использовать, как нужно и можно защищать яичники во время проводимого лечения, каким образом женщина должна потом, если ей будет необходимо, родить ребенка, какие технологии сможет использовать. Все это обсуждается пациентом и врачом до начала лечения. Поэтому максимальная индивидуализация.

Изменился ли характер лечения РМЖ в лучшую сторону за последние 10-15 лет?

За последние 10-15 лет существенно изменилось понимание биологии рака молочной железы. Многое стало известно о биологических особенностях. Уже несколько десятков лет врачи различают гормонозависимые и гормононегативные опухоли.

В течение примерно 20 лет у всех пациентов изучается, есть ли экспрессия онкобелка Her2/neu. Последние 15 лет изучается уровень пролиферативной активности, то есть как часто делятся раковые клетки. Последние лет 5 — есть ли опухоль-инфильтрирующие лимфоциты. Последние 1,5-2 года — есть ли микросателлитная нестабильность и есть ли экспрессия лиганда, отвечающего за запрограммированную смерть клетки, т.е. определяющего чувствительность опухоли к иммунотерапии.

Все большее понимание биологии опухоли ведет к существенному изменению лечения.

Если с точки зрения хирургических подходов мы все время стремимся к минимизации, то есть к уменьшению объема удаляемых тканей и лимфатических узлов, то с точки зрения лекарственной терапии мы, все лучше понимая особенности болезни у каждого конкретного пациента, стараемся назначить именно те препараты, которые будут наиболее эффективны для данной опухоли.

Вот такое уменьшение объема хирургического лечения и увеличение объема лекарственной терапии (на сегодняшний день практически все пациентки получают тот или иной вид лекарственной терапии) — это основные тенденции последних лет в лечении рака молочной железы, которые ведут к значительному улучшению результатов. Выживаемость больных раком молочной железы увеличивается все последние годы.

С чего начать лечение, если обнаружен рак груди?

Если у пациентки есть какие-то симптомы в молочной железе, то она может обратиться к нескольким специалистам. Это может быть маммолог, гинеколог или хирург.

Важно, чтобы любой из этих специалистов соблюдал необходимый алгоритм диагностических исследований. В определенные дни менструального цикла, если женщина менструирует, или при обращении осмотреть молочные железы, понять, есть ли там что-то подозрительное, и направить пациентку на необходимые исследования (УЗИ молочных желез, маммографию).

Если специалист не увидел ничего подозрительного, но при этом женщина подходит под скрининговые 

исследования, нужно напомнить о  необходимости вовремя пройти эти скрининговые исследования. Если в районной поликлинике нет маммолога — это не повод не проходить этот правильный алгоритм диагностики.

Если при этом диагностическом поиске будет что-то найдено, то нужно обращаться к онкологу. Потому что единственное заболевание в молочной железе, которое опасно с точки зрения жизни — это только рак молочной железы. Эти пациентки должны обязательно попадать к грамотному специалисту-онкологу для проведения дальнейших диагностических исследований, необходимых для определения лечения.

Как выстраивается лечение и как искать врача/клинику?

Пациент должен понимать, что врач — это друг. Это тот человек, который вылечит, а если даже вылечить не удастся, то сможет продлить жизнь. К сожалению, сегодня часто пациент приходит к врачу как к человеку, которого обязательно надо перепроверять, не доверять ему, сомневаться в правильности его выбора.

При этом доверяй, но проверяй. Ведь даже в обычной жизни, обратившись в какой-то сложной жизненной ситуации к человеку за советом, все равно еще и сами подумаем, у другого друга спросим, какую-то специализированную литературу по своей проблеме почитаем. Наверное, похожая ситуация.

Неправильно говорить, что счастье — в руках у самого пациента, правильный выбор в руках у самого пациента. Врачи здесь имеют более значимую роль. Но было бы неплохо, если пациент будет стараться понять, насколько лечение соответствует современным мировым тенденциям, хотя бы в общем. Такая совместная партнерская работа пациента со своим врачом, с пониманием того, что в некоторых 

случаях надо обсудить со своим лечащим врачом какие-то другие подходы.

И что еще правильно и никакого разумного врача не обидит, это задавать вопросы. Врач должен стараться ответить на вопросы пациента, чтобы тот понимал, что делается для его здоровья, а иногда и врач, проговаривая ситуацию, для себя обращает внимание на какие-то тонкости. Эти разговоры позволяют не упустить что-то важное.

Еще очень важно для пациента при лечении онкологического заболевания знать, что решение, принимаемое по лечению, — это не решение одного специалиста. Это всегда решение мультидисциплинарной команды, которая обсуждает всех и каждого, и не один раз, как минимум, каждый раз, когда меняется метод лечения: хирургический, лучевой, лекарственный.

Перед каждым методом лечения проводится мультидисциплинарный консилиум. Очень важно, чтобы пациент знал об этом, и, может быть, даже участвовал в каких-то из этих консилиумов.

Можно ли ориентироваться на схему лечения других пациентов?

Это история, с которой врачи встречаются очень часто. Когда пациенты начинают общаться: какое лекарство выписали или не выписали. Это несомненно повод спросить врача, но не повод расстраиваться.

Лечение рака молочной железы максимально индивидуализировано. И даже если со стороны кажется, что ситуации похожи, могут быть определенные тонкости, совершенно меняющие подходы к лечению пациентов. Поэтому ознакомиться со всеми возможными опциями — хорошая идея.

Почитать что-то, поговорить с кем-то, узнать второе мнение — это очень правильно. Но ни в доступной литературе, ни в интернете, ни у соседки-пациентки нет конкретной информации о лечении конкретной пациентки. Эту конкретную информацию знает лечащий доктор. И на основе этой информации, на основе решения мультидисциплинарной команды, мультидисциплинарного консилиума подбирается максимально подходящее к данному клиническому случаю лечение.

Есть ли разница между лечением в России и за границей?

Можно ответственно сказать, что лечение рака молочной железы в ведущих центрах в России абсолютно точно такое же, как и в зарубежных клиниках. К сожалению, разнообразие клиник в России очень велико. Страна большая и разная, соответственно, возможности у всех разные.

Но при обращении пациента в крупное 

онкологическое учреждение Российской Федерации он получит лечение на самом высоком уровне и полностью соответствующее тому, что можно получить в клиниках США, Европы, Израиля, Германии, Кореи, Японии. Абсолютно одинаковое. Нет каких-то волшебных технологий, которые были бы доступны американским пациенткам и не доступны российским.

Есть ли новые технологии вывода пациентов с раком 3-4 стадии в ремиссию?

Ситуации бывают разные. Сегодня пациентки с третьей стадией рака молочной железы примерно в половине случаев полностью выздоравливают. Пациентки с четвертой стадией, когда сразу диагностируется болезнь на метастатическом уровне или метастазы появляются в процессе, имеют среднее время жизни более 5 лет. Даже при наличии отдаленных метастазов у многих пациенток можно контролировать болезнь

на протяжении длительного времени. Возможно, это не назвать ремиссией, потому что на протяжении всего этого времени пациентки будут получать какой-то вариант лечения при метастатической болезни. Но это лечение очень часто малотоксично и позволяет сохранить неплохое качество жизни на протяжении многих лет.

Каковы особенности рака молочной железы у мужчин?

Специфика рака молочной железы у мужчин заключается в следующем. Нет скрининга, мужчины не ходят просто так на обследование, поэтому почти всегда, когда они обращаются, у них есть клинические проявления болезни. Эти клинические проявления у мужчин обычно фиксируют чаще, потому что грудь у мужчин обычно меньше, соответственно, какие-то новообразования в ней чувствуются раньше. Однако мужчины почти никогда не думают, что у них может быть рак молочной железы.

Если женщины об этом много слышат и не реагируют на что-то в своей груди,

боясь себе в этом признаться, то мужчины просто не представляют, что у них в груди может быть какая-то злокачественная опухоль. Поэтому, несмотря на то, что они обычно что-то чувствуют быстрее женщин, к врачу они приходят позже. С точки зрения хирургического лечения особенности состоят в том, что мужчинам почти никогда не проводятся органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции. А что касается лучевой и лекарственной терапии, то они практически не отличаются.

В свободном доступе есть одобренные Минздравом медицинские рекомендации по лечению рака молочной железы. Каждый пациент может ознакомиться и понять: лечат, как рекомендовано или нет.
До прохождения лечения важно получить второе мнение специалиста, чтобы быть уверенным в правильности назначенного лечения. Поскольку при лечении онкологии нельзя начать лечение заново, правильная схема лечения играет важную роль в борьбе с заболеванием. Второе мнение можно получить на консультации у специалистов в крупных или федеральных медицинских центрах.
Для получения консультации в НМИЦ онкологии имени Н.Н.Блохина:
позвонить в регистратуру или заполнить анкету на официальном сайте
указать, консультация какого специалиста необходима
указать свои координаты
Консультация возможна в очном формате (бесплатно при наличии направления по форме 057-у от районного онколога) или с помощью телемедицины.
Рак молочной железы — это заболевание, лечение которого у большинства пациентов требует комплексного подхода:
  • хирургическое лечение
  • лекарственная терапия
  • лучевая терапия

Объем и последовательность каждого из этих методов для каждой пациентки определяется индивидуально

  • по стадии заболевания
  • по биологическим особенностям опухоли.

Именно поэтому нужно полноценное обследование, чтобы для каждого пациента выбрать оптимальный для него подход. Определяя вид лекарственной терапии (химиотерапия, иммунотерапия, таргетная, гормональная), также используют персонализированный подход

  • по рецепторному статусу
  • по мутационному статусу
  • по другим показателям
Рак молочной железы не означает, что пациентка никогда больше не сможет родить. До начала лечения женщине, думающей о последующем деторождении, обязательно нужно проконсультироваться со специалистом, который понимает, какие репродуктивные технологии можно использовать, как нужно и можно защищать яичники во время проводимого лечения, каким образом женщина должна потом, если ей будет необходимо, родить ребенка, какие технологии сможет использовать. Все это обсуждается пациентом и врачом до начала лечения. Поэтому сегодня лечение рака молочной железы максимально индивидуализировано.
Пациент должен помнить, что ни в доступной литературе, ни в интернете, ни у соседки-пациентки нет конкретной информации о лечении конкретно его случая. Эту конкретную информацию знает только лечащий доктор.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОНКОЛОГИЯ

на вопросы отвечает Пароконная Анастасия Анатольевна, д.м.н., доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Российского онкологического центра им. Блохина
ПАРОКОННАЯ Анастасия Анатольевна​

д.м.н., доктор медицинских наук, специалист по беременным с онкологией, старший научный сотрудник отделения радиохирургии НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФБГУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава РФ

Какие виды рака могут возникнуть при беременности?

На первом месте на сегодняшний день мы отмечаем заболеваемость у беременных раком шейки матки, меланомой и раком молочной железы. Дальше мы уже говорим о лимфопролиферативных заболеваниях, таких как лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, различные виды онкологической патологии кишечника. Но это очень редкая ситуация, поэтому всё-таки мы говорим, прежде всего, «рак шейки матки», «меланома», «рак молочной железы». В принципе, на сегодняшний день эти виды рака у беременных научились уже лечить достаточно эффективно.

Может ли беременность спровоцировать развитие онкологии?

Есть ложное представление о том, что беременность может спровоцировать какой-то вид онкологического заболевания. На самом деле беременность может ускорить развитие уже существующего заболевания, но спровоцировать к росту какую-то болезнь — это невозможно. Некоторые считают, наоборот, что беременность — это столь замечательное состояние, при котором рак вообще невозможно 

диагностировать и невозможно установить, потому что это солнечное состояние, когда весь организм женщины настроен на позитив, и любая онкология вообще немыслима в этот период. На самом деле, к сожалению, это не совсем так. Если женщина уже имела какую-то небольших размеров опухоль, пусть даже нескольких миллиметров, то, к сожалению, в ряде случаев беременность может спровоцировать ее рост.

Как часто удается сохранить беременность, если выявлен рак?

Конечно же, при первом обращении женщины с онкологическим заболеванием на фоне беременности мы должны: первое — оценить стадию заболевания. У нас есть возможности безопасной диагностики для плода на сегодняшний день.

Второе, конечно же, на каком сроке беременности она пришла. Если это второй или третий триместр беременности, мы можем обсудить с женщиной вариант раннего родоразрешения и начала лечения уже после родов. Но если женщина приходит в самом начале беременности, например, в первом триместре и у нее четвертая стадия рака, то, к сожалению, в этих случаях иногда приходится обсуждать с ней вариант прерывания беременности, но это крайне редко.

Во-первых, опять-таки, повторюсь, что приходят далеко не в первом триместре, а приходят обычно в середине второго триместра, когда просто бесчеловечно прерывать беременность на сроке 24-25 недель, когда уже сформированы руки, ноги, голова — все это у плода  уже мы имеем. Остается только этот плод, этого ребеночка развивать. Конечно, если все же стадия довольно распространенная и речь идет о  немедленном сохранении жизни женщины, приходится обсуждать с ней прерывание беременности, но, говорю еще раз, это весьма редко сегодня, потому что мы научились уже лечить на любом сроке таких женщин.

Рак не передаётся ребёнку! Дети рождаются здоровыми!
Доказано исследованиями тысяч онкологических пациентов, мужчин и женщин.

Что влияет на развитие онкозаболевания во время беременности?

Онкологическое заболевание, конечно же, зависит от той фазы или от того срока беременности, с которым обратилась пациентка, имея эту болезнь. Если пациентка приходит на поздних сроках беременности, а опухоль появилась и стала развиваться где-то в начале этой беременности, соответственно, к концу беременности эта опухоль будет достигать больших размеров. Это первый момент.

Второе, что влияет на развитие болезни на фоне беременности. К сожалению, мне очень грустно об этом говорить, но я вынуждена это сказать. Это ошибки наших докторов, которые зачастую принимают рак за воспалительное заболевание, тот же мастит или какие-то сопутствующие проблемы, связанные с беременностью, за сопутствующий спокойный патологический процесс. Здесь проблема возникает в том, что эти доктора считают возможным самостоятельно пытаться лечить таких пациенток, вовремя не поставить диагноз, не провести тот минимальный онкологический осмотр, который необходим нам для того, чтобы поставить диагноз вовремя. И основная проблема уже состоит в том, что женщина приходит на лечение уже с очень большой опухолью. Может быть, она бы и хотела прийти раньше, но доктор по месту жительства говорит: «Успокойся, всё хорошо. Это нормальное состояние во время беременности». Ничего не стоит доктору, если у него есть какие-то сомнения, направить пациентку к онкологу. Это не очень сложная процедура, и, собственно говоря, если не к онкологу, то хотя бы 

к хирургу. Но в этом проблема.

Надо сказать, что это не только проблема регионов или каких-то отдалённых, может быть, от Москвы или Санкт-Петербурга городов. Это проблема и Москвы тоже. Недавно у меня была пациентка, которую лечили в течение 6 месяцев её беременности от лактационного мастита при том, что у неё был распространённый рак молочной железы, третья стадия заболевания с развёрнутой клинической картиной, c поражением лимфатических узлов, с изменённой кожей. В общем, даже ординатор первого года мог бы уже поставить диагноз «рак», но, тем не менее, доктор уважаемого учреждения не счёл необходимым проверить диагноз и провести какой-то минимум диагностики. Это всё закончилось весьма плачевно. Женщина родила ребёнка, но она погибла в ближайшее время после того, как она родила младенца. Поэтому не сама беременность влияет на развитие болезни, а всё, что сопровождает эту беременность: неграмотность врача, поздняя диагностика, страх женщины обратиться к доктору вовремя, потому что она не хочет иногда просто услышать страшные, на её взгляд, слова. Слово «рак» для неё звучит, особенно на фоне беременности, просто как катастрофа. Должна сказать, что не нужно бояться, потому что жизнь ваша зависит, прежде всего, от тех сроков обращения, с которыми вы придёте к доктору, специалисту в этом направлении.

Может ли ЭКО спровоцировать рак?

В последние годы мы всё чаще слышим о том, что программа ЭКО и всё, что связано с экстракорпоральным оплодотворением, может вызывать рак на фоне беременности. На мой взгляд, это не совсем так. Моё глубокое убеждение, что сама программа ЭКО и гиперстимуляция не могут привести женщину на фоне беременности к раку. Вероятно, механизм иной. Скорее всего женщины приходят к программе ЭКО, уже имея определённое развитие опухоли. Пусть оно минимальное, но просто во время подготовки к программе нет точной диагностики. Нет, к сожалению, хорошей консультации того же маммолога перед программой ЭКО или проведения широких диагностических мероприятий, которые

помогли бы выявить опухоль до начала этой программы. Поэтому развёртывание, манифестация болезни происходит в момент, когда проводится экстракорпоральное оплодотворение или женщина уже забеременела. И мы всё чаще слышим об этих случаях, но на самом деле всё же, мне кажется, это не очень ясная и чёткая диагностика на этапе подготовки к этой программе. Поэтому нашим коллегам-репродуктологам об этом очень важно знать и помнить, что в современном мире при таком очень важном мероприятии, как экстракорпоральное оплодотворение, мы должны всё сделать для того, чтобы исключить возможное зарождение онкологического заболевания перед программой.

Какие признаки рака молочной железы должны насторожить беременную?

Прежде всего, обращаюсь ко всем нашим беременным женщинам, больны ли они на сегодняшний день или, слава Богу, не больны. Прежде всего, необходимо очень внимательно к себе относиться. Тот миф, который существовал, что рак и беременность это две вещи несовместные, на сегодняшний день развеян. К сожалению, рак и беременность — вещи совместные сегодня. Поэтому обращайте на себя внимание. Рассматривайте свою молочную железу и не думайте, даже если вас успокоила ваша соседка или какой-то местный доктор в том, что это нормальное состояние молочной железы, когда она стала красной, отёчной, увеличенной в размерах, болезненной, и вы нащупали 

у себя нечто, что объяснить не можете обращайтесь к доктору. Сразу имеет смысл обратиться к онкологу. Может быть, даже обратиться без направления, а потом уже при постановке первичного диагноза, дальше продолжать или не продолжать обследование, потому что, как я уже говорила, процессы и лечение связаны, прежде всего, с тем золотым временем, которое вы потратите на обдумывание, сомнение, слушание соседок и неграмотного какого-то доктора. Прежде всего, думайте о том, что в ваших руках ваша жизнь и жизнь вашего будущего ребёнка.

ХИМИОТЕРАПИЯ

как проводится химиотерапия при раке молочной железы
 

НА НАШЕМ РЕСУРСЕ ВЫ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ПОЛНУЮ ИНФОРМАЦИЮ О ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРОВЕРЕННУЮ ВРАЧАМИ