Рак молочной железы – овариэктомия
История пациента
При проведении мастэктомии мне удалили яичники. Это показано при генетической предрасположенности или при опухоли у пациенток старше 40 лет. Мне уже 39 и есть генетическая предрасположенность, поэтому не было смысла их оставлять, увеличивая вероятность рецидива.Какие варианты отключения функции яичников могут быть предусмотрены? Почему это важно?
к.м.н., научный сотрудник, врач-онколог отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина»
Большой процент пациенток с раком молочной железы имеют гормонозависимые опухоли. Такими считаются опухоли с определяемой экспрессией рецепторов эстрогенов в ≥ 1% клеток инвазивного рака молочной железы.
Подвид стероидных женских клеток, эстрогены, вырабатываются фолликулярным аппаратом яичников и стимулируют развитие гормонозависимой опухоли молочной железы.
Есть два метода выключения функции яичников:
Овариоэктомия — это хирургическая операция по удалению одного или двух яичников.
Медикаментозное отключение яичников — это многолетний прием антигормональных препаратов.
Есть два метода выключения функции яичников:
- Овариоэктомия — это хирургическая операция по удалению одного или двух яичников.
- Медикаментозное отключение яичников — это многолетний прием антигормональных препаратов.
Способы уменьшения продукции эстрогенов
Лекарственное выключение гормональной функции яичников на длительный срок аналогами гонадолиберина
• высокоэффективно
• используется только у больных в пременопаузе при необходимости овариальной супрессии
• рекомендуется введение препаратов 1 раз в 28 дней
• метод достаточно дорог
• влечет ряд побочных эффектов
• может быть эффективен не у всех больных, как и лучевая кастрация. У некоторых женщин менструальная функция впоследствие восстанавливается.
Хирургическое удаление яичников — овариэктомия
• наиболее быстрый и надёжный способ выключения гормональной функции яичников
• обеспечивает снижение циркулирующих эстрогенов до постменопаузального уровня
• исключает восстановление функции яичников
• не сопровождается дополнительной лучевой нагрузкой.
Как часто показана овариоэктомия при раке молочной железы и обратно — мастэктомия при раке яичников?
Примерно 5-10% случаев РМЖ считаются наследственными. Семейный РМЖ имеет доминирующую наследственную структуру, которая характеризуется:
• ранним возрастом начала заболевания
• сопровождение симптомами рака яичников, двустороннего РМЖ или РМЖ у мужчин
Что важно знать при наличии мутации гена BRСA?
Носители мутации гена BRСA — группа высокого риска развития РМЖ
Требуется ранние обследования рака молочной железы и яичников
Наличие мутаций в гене BRСA1 может увеличить вероятность
- 60% развития рака молочной железы
- 40% развития рака яичников
В некоторых изданиях содержатся данные, что риск развития рака молочной железы в этом случае достигает 74%
- Двухсторонняя простая мастэктомия — наиболее эффективный метод снижения риска РМЖ среди носителей мутаций:
90% снижение риска при полном удалении железистой ткани
- Профилактическая аднексэктомия (удаление маточных труб и яичников):
85-90% снижает риск развития рака яичников, фаллопиевой трубы, брюшины
— Широко используется в зарубежных странах
— Законодательно не регламентировано в России
Насколько травматична овариоэктомия и приводит ли она к каким-то изменениям в жизни женщины?
В современной гинекологии проведение овариоэктомии возможно с помощью как абдоминального, так и лапароскопического доступа.
Преимущества лапароскопической хирургии:
• обеспечивает качественный косметический эффект
• сокращает восстановительный период
• уменьшает интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде
• снижает экономические затраты, связанные с пребыванием в стационаре и временной утратой трудоспособности
Недостатки метода:
• необходимость госпитализации
• риск осложнений от хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.
В настоящее время овариэктомия обычно выполняется из лапароскопического доступа, и риск осложнений минимальный.
Негативное влияние овариэктомии на качество жизни женщин:
• вызывает преждевременный климакс, который сопровождается тягостными симптомами (приливы, эмоциональная нестабильность и др)
• повышает риск развития остеопороза и ишемической болезни сердца
Какой период восстановления после операции?
Рекомендуемый список обследований после лечения совпадает с обследованиями после операции на молочной железе.
Основные рекомендации женщинам с мутацией в генах BRCA ½ без овариоэктомии
Снижает риск развития рака молочной железы
• регулярные физические упражнения
• поддержка здорового веса
• ограничение алкоголя и курения
• отказ от гормонозаместительной терапии при отсутствии показаний
• ежемесячное самообследование молочных желез
• с 15 лет проходить клинический осмотр и обследование молочных желез каждые 6–12 месяцев
• с 25 лет МРТ-скрининг ежегодно (при недоступности — УЗИ молочных желез)
• с 30 лет МРТ-скрининг и маммография ежегодно (УЗИ молочных желез как дополнительный метод исследования)
• при наличии малейших изменений молочных желез и подмышечной области немедленно обратиться специалисту
Помимо этого, имеются ограниченные данные об использовании селективных модуляторов рецепторов эстрогена (тамоксифена, ралоксифена) и ингибиторов ароматазы в качестве первичной профилактики
у BRCA1/2-позитивных пациенток. Несколько наблюдательных исследований показали, что у BRCA1/2-ассоциированных пациенток с РМЖ применением тамоксифена снижает риск возникновения контралатерального РМЖ. Также есть исследования, где показаны возможности снижения риска контралатерального РМЖ у пациентов с опухолями, отрицательными к рецептору эстрогена, которые получали тамоксифен.
• каждые полгода выполнять трансвагинальное УЗИ и определение уровня СА-125 для скрининга рака яичников.
В отличие от рака шейки матки используемые в настоящее время скрининговые программы малочувствительны при раке яичников ранних, то есть наиболее курабельных, стадий. Многочисленные авторитетные исследования показали, что определение уровня СА-125 в сыворотке крови и трансвагинальное ультразвуковое исследование не показывают снижение смертности и повышение выживаемости этой группы больных.
• обсудить с врачом возможную гормональную терапию
Исследования показали, что только длительное применение (более 5 лет) оральных контрацептивов снижает в общей популяции риск развития рака яичников и этот эффект может сохраняться в течение 15 лет после прекращения использования препаратов. Однако есть данные, что на фоне снижения риска развития рака яичников у пациенток с мутациями
BRCA1/2, применяющих оральные контрацептивы, несколько повышается риск развития рака молочной железы.
Вопрос о назначении пациентке гормональных препаратов очень сложен и должен решаться не только одним лечащим врачом, а коллегиально в строго индивидуальном порядке, так как полноценных знаний в этой области нам, к сожалению, пока не хватает.
Какие сегодня есть варианты применения химиотерапии при раке молочной железы?
Таргетная терапия: в чем особенность и принцип действия
Когда применяется иммунотерапия при этом виде рака?
Операции при раке молочной железы: какие проводятся при разных стадиях, насколько они сложны
Реконструкция груди: когда, как и где пройти
Жизнь после удаления молочных желез: реабилитация, беременность и рождение ребенка