ХИМИОТЕРАПИЯ

как проводится химиотерапия при раке шейки матки

История пациента

В 2014 году мне не проводили курсов химиотерапии, связанных с раком шейки матки, так как я ждала ребенка.

Мне назначили 4 курса химиотерапии препаратами «Паклитаксел» и «Карбоплатин». Скорее всего, она будет проводиться во время беременности и начнется незамедлительно.

Врачи говорят, что самый опасный период для ребёнка до 14 недель, у меня он уже прошёл. Сейчас все органы уже сформированы и ребёнок только растет.

Мне отменили все витамины для беременных, кроме витамина D3. Пока особых рекомендаций от врачей нет, кроме того что я в Москву езжу на обследования.

ХИМИОТЕРАПИЯ, ИММУНОТЕРАПИЯ,
ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ: ответы врача

Как подбирается химиотерапия для лечения пациента с раком шейки матки?
Насколько эффективна химиотерапия для лечения этого вида рака?
Используется ли таргетная терапия для лечения рака шейки матки?
На каком этапе лечения применяют иммунотерапию и насколько она эффективна?

ТЮЛЯНДИНА Александра Сергеевна

д.м.н., химиотерапевт, старший научный сотрудник отделения фармакологии и химиотерапии НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина

Роль лекарственной терапии при раке шейки матки

Как изменились подходы в лечении рака шейки матки в последние годы?

Подходы в лечении рака шейки матки меняются. Медленными шагами мы движемся в правильном направлении. Меняются методы в хирургической тактике. Патологию шейки матки стали оперировать открытым доступом, потому что если изначально была тенденция закрытого доступа, лапароскопических, миниинвазивных тактик, то на сегодняшний день показано, что при операциях с открытым доступом возникает меньше рецидивов. Поэтому пациенты должны быть внимательны, если им предлагают миниинвазивное вмешательство. Им нужно обсудить вопрос с хирургом, попросить объяснить, почему врач предлагает не открытый доступ. Потому что доказано, что открытый доступ, хотя он и более травматичный, но дает более качественные результаты лечения.

Что касается лекарственной терапии на всех ранних стадиях пациенты проходят адъювантное лечение: либо лучевую терапию, либо лучевую терапию и химиотерапию. Сейчас большими шагами развивается лучевая терапия с использованием новых технологий. И мы надеемся, так как рак шейки матки можно выявить на ранней стадии, что пациентов можно будет излечить в большинстве случаев и мы станем не нужны со своей химиотерапией.

Как подбирается химиотерапия для лечения пациента с раком шейки матки?

Для рака шейки матки на сегодняшний день в стандарты входит первая линия терапии. После этого возникают сложности, потому что все проведенные исследования были небольшими. В международных и российских рекомендациях отсутствует четко определенный режим выбора химиотерапии. Есть список неких режимов терапии или препаратов, которые выбираются в зависимости от состояния больной, предыдущей токсичности лекарств, предыдущей линии терапии и так далее.

Таким режимом выбора является иммунотерапия — если у пациентки определяется PDL-позитивный фактор, то есть, предрасположенность к ответу на иммунотерапию. Поэтому мы нашим больным с раком шейки матки при рецидиве всегда определяем этот фактор и при позитивном статусе пытаемся назначить иммунотерапию.

В остальных случаях это выбор из того списка лекарств, который есть. Последующие линии терапии зависят от состояния больной, от её возможностей. От её резервов организма, от того, с какой агрессивностью протекает болезнь. От всех вот этих основных показателей для выбора.

Четких шагов не существует. Вот мы знаем первую линию, мы знаем вторую линию для пациентов с предрасположенностью ответа на иммунотерапию. В других ситуациях это поиск наиболее эффективной терапии. Так происходит во всем мире, к сожалению.

На что нужно обратить внимание пациенту при назначении лечения?

Сложность назначения лечения заключается в том, что онкология развивается очень-очень быстро. Рекомендации меняются каждый год, появляются новые препараты, выходят новые данные последних исследований. Поэтому имеются сложности, которые могут возникать, когда врачи не успевают отслеживать самые последние рекомендации, которые всегда есть на сайтах Ассоциации онкологов России, Российского общества клинической онкологии. Они все есть в бесплатном открытом доступе, найти их легко, поэтому мы всегда призываем врачей: «Пожалуйста, посмотрите, прежде чем вы назначаете терапию, может есть какие-то изменения, которые могут значительно повлиять на качество проводимого лечения».

Вот, в принципе, те сложности, которые могут возникать с врачами. Это происходит не только в регионах, это происходит и в столице, когда врачи не всегда могут отследить правильные назначения.

Я всегда говорю: «Бдить. Всегда контролировать врача». Это мой подход. Поэтому я всегда говорю: «Если Вы меня проверите, это хорошо».

Сейчас пациенты перед тем как идти на консультацию уже знакомятся с большим количеством материала, чаще всего через Интернет. Раньше это был какой-то контент общедоступный, не всегда правильный.

Сейчас они пытаются знакомиться с рекомендациями, но, конечно, это медицинский язык, не всегда понятный пациенту. Но очень многие задают очень правильные вопросы и я всегда рада, что они интересуются.

Но это, опять же, говорит о том, что нам нужны адекватные, правильные рекомендации для пациентов, где они их могут почитать, и задать вопросы врачу: «Почему мне назначена такая терапия? Почему мне какой-то препарат не назначен?». Потому что он может быть — в случае, например, рака шейки матки — в первой линии химиотерапии, которая включает в себя химиотерапию и «Бевацизумаб». Есть ситуации, когда «Бевацизумаб» не может быть назначен, например, при кровотечениях и врач не назначает. И пациент безусловно имеет право спросить: «Почему мне не назначается эта терапия?». В том случае, если врач не забыл о том, что это нужно назначить. Поэтому если у нас будут адекватные рекомендации для пациентов, где они могут почитать простым доступным языком, что им должно быть назначено, мне кажется, это правильный подход.

И если они будут задавать врачу эти вопросы, я всегда говорю, мы всегда должны работать вместе, это наша общая проблема — как врача, так и пациента. Если пациент поможет, это всегда хорошо.

Насколько эффективна химиотерапия для лечения этого вида рака?

У каждого пациента болезнь индивидуальна. Со своими уникальными свойствами и характеристиками. Безусловно, есть статистика: общая, международная, наша российская. Но когда приходит пациент, мне всегда очень сложно сказать, как долго продлится лечение, потому что болезнь уникальная. Иногда у пациентов с поздними стадиями бывает потрясающий результат лечения и ограничивать пациенток какими-то временными рамками среднестатистического больного мне не хочется. Поэтому я обычно на этот вопрос не отвечаю.

Я всегда говорю, что мы должны бороться вместе и верить в победу. Внутренний стержень имеет большое значение как для пациента, так и для врача. Врач всегда верит и надеется на получение хороших результатов от лечения. Мы все волнуемся, вся группа — мы вместе работаем, и каждый раз при каждом обследовании больных мы переживаем, какие будут результаты лечения. И когда у нас есть положительный результат, мы радуемся вместе с больными.

Используется ли таргетная терапия для лечения рака шейки матки?

Используется «Бевацизумаб», мы можем называть этот препарат таргетной терапией. Также «Бевацизумаб» применяется в первой линии лечения или в лечении рецидивов.

Это стандарт на сегодняшний день: использование химиотерапии плюс «Бевацизумаба» для лечения рака шейки матки.

На каком этапе лечения применяют иммунотерапию и насколько она эффективна?

Иммунотерапию применяют в тех случаях, когда происходят рецидивы или если больные приходят на поздних стадиях. Пациенты с нами до конца. Сейчас иммунотерапия активно развивается в этом направлении. Применение иммунотерапии в первой линии лечения пока изучается. Мы надеемся на хорошие результаты, но пока эффективность иммунотерапии до конца не знаем.

На мой взгляд, получены неплохие результаты использования иммунотерапии при рецидивах. У 15−20% больных достигается длительный контроль болезни в течение нескольких лет, что никогда не наблюдалось для рака шейки матки. Поэтому сейчас делается большая ставка на иммунотерапию. Просто гинекология чуть-чуть на шаг позади всех остальных.

ЛЁВКИНА Наталья Васильевна

к.м.н, врач-онкогинеколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Адъювантное (дополняющее химиотерапию) лечение у данной группы больных рекомендовано проводить в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования:

  • метастазов в лимфатических узлах
  • поражения параметрия
  • наличия опухоли в краях резекции влагалища
  • инвазии опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки
  • инвазии опухоли лимфатических и кровеносных сосудов
  • большом размере первичной опухоли (4 см)
  • IB2 и IIA2 возможно выполнение
  • расширенной экстирпации (удаления) матки (операция III типа). При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодиссекция (удаление лимфатических сосудов)
  • адъювантного лечения при наличии неблагоприятных факторах прогноза
  • химиолучевое лечение по радикальной программе (сочетанная лучевая терапия и еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии).

 

  • IIB2 – IVA рекомендуется выполнять химиолучевое лечение:
    • сочетанная лучевая терапия
    • еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии
      • IVB стадия (при отдаленных метастазах) рекомендованным вариантом лечения является системная платиносодержащая химиотерапия.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ХИМИОТЕРАПИЮ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

Артериальная гипертензия
Диарея
Снижение аппетита
Ладонно-подошвенный синдром
Снижение массы тела
Повышенная утомляемость
Тошнота
Протеинурия
(обнаружение белка в моче)
Стоматит
Рвота
Хрипота, осиплость голоса
Головная боль

Памятка для пациентов, проходящих химиотерапию

Важно: мы рекомендуем при появлении описанных симптомов прежде всего связываться со своим лечащим врачом. Рекомендации из памятки составлены при поддержке врачей НМИЦ им. Н. Н. Блохина, и описывают основные ситуации и побочные реакции организма на химиотерапию

На какой период времени можно отложить химиотерапию при плохих анализах?

Все отклонения лабораторных показателей в клиническом и биохимическом анализах крови оценивает лечащий врач. Цель — определение степени отклонений. Применяется специальная система оценки выраженности нежелательных явлений:

  • 1 степень — минимальные, клинически незначимые изменения
  • 4 степень — угрожающие жизни
  • 5 степень — фатальные

— Изменения 1 степени требуют минимальной коррекции, химиотерапия не прекращается.
— Изменения 2−5 степени требуют специальных лечебных мер, химиотерапия приостанавливается, пока измененный показатель не снизит степень до первой.

Сроки приостановки химиотерапии

От 14 дней до месяца — эффективность лечения падает на 50%.Более месяца — не имеет эффекта, требуется пересмотр целесообразности проведения химиотерапии в прежнем режиме.
Решение:
При прерывании химиотерапии на срок больше 14 дней — отказ от лечения применяемым цитостатиком.При соблюдении сроков лечения (прерывание на срок менее 14 дней) — снижение дозы препарата на 25%-50%. Проведение лечения новой дозой. Вернуться к старой дозировке даже при улучшении показателей анализов крови невозможно.

ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА И ЮРИСТА

Ответы психолога

Какие могут быть ситуации при прохождении обследований, что важно на этом этапе?

Ответы юриста

Что делать, если система с прохождением обследований буксует и затягиваются сроки?

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

как проводится лучевая терапия при раке шейки матки