ХИМИОТЕРАПИЯ

как проводится химиотерапия при раке яичников

История пациента

Сразу после выписки из областной больницы я продолжила лечение в Брянском онкологическом центре, где прошла три курса химиотерапии. Она обошлась без тяжелых побочных эффектов, у меня сохранились волосы.

Я госпитализировалась в онкоцентр, получала курс химиотерапии, препараты вводились внутривенно, а через 6 дней уезжала домой на две недели, до следующего курса. Переносила я химиотерапию терпимо, тяжелых побочных явлений не было, даже волосы не выпали.

ХИМИОТЕРАПИЯ: ответы врача

Когда в лечении рака яичников применяется химиотерапия?
Какие новые возможности в химиотерапии появились в последние годы?
Какое обследование важно для выбора схемы химиотерапии при раке яичников?
Каким образом подбирается химиотерапия?

БЕРИШВИЛИ Александр Ильич
доктор медицинских наук, онкогинеколог, хирург, доктор отделения онкологии ФНКЦ ФМБА России

Роль лекарственной терапии при раке яичников

Как быстро после операции нужно начинать лекарственное лечение?

С учётом того, что рак яичников является агрессивным заболеванием, пациентам показано максимально раннее начало химиотерапии. Но есть определённые стандарты. Обычно даётся 2−3 недели на восстановление пациента после операции и в последующем уже начинается химиотерапия.
Если состояние больного не позволяет своевременно начать химиотерапию, то конечно химиотерапия откладывается до стабилизации пациента, но тут отсрочка и какое-то «гуляние» пациента без химиотерапии не приветствуется. Химиотерапию надо начинать максимально рано после выполнения операции.

Всегда ли после удаления органа нужна химиотерапия?

Часто спрашивают про необходимость химиотерапии при ранних стадиях или при полном удалении опухоли. Следует учитывать, что опухоль расположена не только там, где мы её видим, скажем в яичнике, но и имеет свойство метастазировать. Здесь подключается гематогенное метастазирование с кровью или лимфогенное по лимфатическим сосудам и возможно развитие микрометастазирования.
Микрометастазы не видны глазом или при каких-то дополнительных инструментальных методах обследования. В этих случаях назначается профилактическая химиотерапия, которая воздействует уже на те опухолевые клетки, которые могли распространиться по организму. Поэтому такая химиотерапия показана. Существуют свои чёткие критерии, при какой стадии какая химиотерапия, сколько курсов.

Когда может быть назначена иммунотерапия? Какие еще варианты лечения могут быть, например, экспериментальные протоколы, таргетная терапия?

В настоящее время иммунотерапия при раке яичников получает активное развитие, как и лечение всех онкологических патологий. Сейчас наметился большой прорыв в иммунотерапии. Экспериментальные протоколы будут внедряться и для рака яичников. Такие исследования, набор таких больных проводятся в высокоспециализированных центрах. Специалисты, которые там работают в курсе, какой протокол или какая схема сейчас изучается, и пациенты, находящиеся на лечении в этих учреждениях, получают полную информацию по перспективам того или иного исследования и возможного включения их в эти программы.


Если мы говорим о том, может ли пациент сам выбирать схему лечения, как и какое лечение ему получать — экспериментальное или традиционное, — то с этим возникают большие сложности. Только химиотерапевт, врач, который прицельно занимается проблемой лечения рака яичников, может подсказать, что будет лучше для данного конкретного пациента. Конечно, пациент имеет право и может иметь желание попасть на тот или иной научный протокол, но решение о включении пациента остаётся за химиотерапевтом, который знает все критерии, которые подходят в данной конкретной ситуации.

Если мы говорим про таргетную терапию при раке яичников, то она сейчас активно развивается и пока анонимизированные исследования только проводятся. У нас ещё нет окончательных результатов.  Это новое направление. 

ТЮЛЯНДИНА Александра Сергеевна
д.м.н., химиотерапевт, старший научный сотрудник отделения фармакологии и химиотерапии НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина

Роль лекарственной терапии при раке яичников

Когда в лечении рака яичников применяется химиотерапия?

Системное лечение в терапии рака яичников занимает большую и важную часть после хирургического лечения, потому что в большинстве случаев пациенты проходят этап 1-й линии лечения. Если у них возникает прогрессирование, болезнь носит хронический характер, то последующие прогрессирования лечатся с помощью химиотерапии.

Метастатическая терапия модернизируется с каждым годом.
У нас есть «золотые стандарты» химиотерапии 1-й линии, 2-й, 3-й. Всё зависит от того, когда возникает прогрессирование болезни. Подход к каждому пациенту индивидуален.

И в зависимости от предыдущей токсичности и ответов на терапию, от промежутков между рецидивами выбирается линия терапии.

Какие новые возможности в химиотерапии появились в последние годы?

В последние годы совершен большой прорыв в лечении пациенток с наследственными опухолями, у которых есть мутация в гене или в генах BRCA1 и BRCA2. У этих больных сейчас имеется возможность получать современный класс препаратов, так называемых PARP-ингибиторов. Последние исследования показали, что у нас появилась надежда что эту группу пациенток даже с распространенной стадией в половине случаев мы можем излечить или добиться длительных ответов. В течение 5 лет у половины больных с наследственными опухолями не наблюдается прогрессирование заболевания.

Это для больных раком яичников революция, и большая радость для врача в потому что когда мы обсуждаем тактику лечения с пациенткой, у нас есть возможность сказать, что: «Да, у Вас есть шансы на излечение от этой болезни». Безусловно, рак яичников — болезнь агрессивная.

Мы знаем, что у нас нет стандартного скрининга, то есть, мы не можем его выявить на ранней стадии, как это делается, например, для рака шейки матки, для рака молочной железы. Поэтому часто болезнь выявляется на 3−4 стадиях и приобретает хронический характер.

У каждого врача есть случаи, когда пациентки после лечения первичного рака, выздоравливают, но в большинстве случаев это хроническое течение заболевания. У пациенток с мутацией BRCA появилась надежда на использование вот этого нового класса препаратов, он был в России зарегистрирован 2 года назад, и теперь у половины пациенток появилась надежда быть излеченными.

Какое обследование важно для выбора схемы химиотерапии при раке яичников?

Мутация в гене BRCA1 или BRCA2 выявляется в нашей стране у 30% больных раком яичников. Сейчас по всем рекомендациям больным, обращающимся на консультацию, при выявлении рака яичников обязательно выполнение генетического тестирования.

Есть разные методики. Самая простая — это полимеразная цепная реакция — выявляются просто наиболее частые мутации. В том случае, если ПЦР сделана, и результат этой ПЦР отрицательный, то есть частых мутаций не выявлено, мы обычно рекомендуем сделать полное секвенирование этих генов, BRCA1 и BRCA2, дабы исключить наличие этой мутации или подтвердить, что она есть.

Безусловно, наличие мутации позволяет нам назначить своевременное лечение. Поэтому для всех больных на сегодняшний день в России рекомендовано выполнение ПЦР. В нашем центре мы обязательно делаем тестирование всех пациенток, которые приходят на 1-ом этапе, либо перед операцией, либо если они уже пришли к нам на химиотерапию, и этот анализ не был сделан. Если диагностика не проведена, то мы это делаем в процессе первого курса химиотерапии, дабы определиться с тактикой лечения.

Что такое PARP-ингибиторы и что изменилось в их применении?

PARP-ингибиторы изначально были зарегистрированы для лечения рецидивов. Существуют особые критерии, их довольно много, для того чтобы понять, что препарат действительно будет работать у этой группы больных, поэтому врач всегда оценивает очень много факторов, таких как, например, какой рецидив, какой был связанный промежуток между линиями терапии и возникающим рецидивом, какой был ответ на химиотерапию.

PARP-ингибиторы работают при платино-чувствительных рецидивах, и их применяют порядка 5−6 лет в нашей стране.

Что касается первичного рака яичников, это вот последние 2 года. Исследования 2018 года показывают, что да, мы можем вылечить около 50% пациенток с BRCA-мутацией.

Сейчас по наблюдениям у половины больных нет прогрессирования в течение 5 лет, хотя обычно в нашей стране пациенты прогрессируют где-то через год-полтора после окончания 1-й линии лечения.

Поэтому сейчас прослеживается тенденция назначения PARP-ингибиторов как раз в 1-й линии терапии, потому что они более эффективные, дают большие результаты, когда назначаются в начале лечения. Поэтому нам нужно знать статус мутации на первом этапе. Если раньше это было важно при рецидивах, то теперь это важно в самом начале терапии.

И мы всегда просим пациенток, когда консультируем, выполнить этот анализ для того чтобы определиться с тактикой лечения. Вот это последняя революция, которая действительно есть в лечении рака яичников.

Каким образом подбирается химиотерапия?

Мы, врачи-химиотерапевты, оцениваем, какуе препараты пациенты получали, как долго продолжался эффект лечения.

Поэтому я очень часто всё выспрашиваю. Мы обычно долго сидим с пациентами. Мне не хватает времени консультации, которое отведено. Я задаю много вопросов, спрашиваю о каждой тактике, о каждой линии, почему была выбрана такая линия, почему такие дозы, они были снижены, например, или адекватны, в чём причина тогда снижения дозы, это действительно связано с состоянием больной на этот период или это связано с какими-то другими факторами.

Исходя из этого выстраивается дальнейший план, потому что на самом деле построение плана лечения больной раком яичников — это игра в шахматы.
Когда ко мне приходит пациентка, я заранее планирую, какие линии у неё могут быть в случае прогрессирования, выстраиваю для неё план с учётом возраста, с учётом соматической патологии.

Какие препараты я могу использовать, какие нет, какие у меня в запасе, какие у меня пойдут в первую очередь. То есть, каждый свой ход в последующем я выстраиваю уже в самом начале.

Потом может что-то меняться в зависимости от течения болезни, но для меня всегда важно, чтобы было какое-то оружие в запасе. Чтобы я использовала не сразу все препараты, которые у меня есть, и я всегда знала, что в следующий раз, когда ко мне пациентка придёт, у меня было бы, что ей предложить.

Как правильно получить второе мнение?

Если пациенту необходима консультация, особенно в условиях пандемии, когда опасно передвижение, то это связь с врачом, с химиотерапевтом, с которым он коммуницирует, работает в регионе. Потому что, в принципе, мы все друг друга знаем. Онкологическое сообщество не такое большое, плюс работает телемедицинская коммуникация.

Поэтому доктор отправляет запрос в онкоцентр, на имя консультанта, мнение которого он хочет получить. Я регулярно получаю запросы, и мы отвечаем на эти вопросы, если пациентка не может приехать. Если пациентка хочет получить ещё одно мнение отсюда, она может приехать сама или поговорить с врачом, чтобы ей дали всю полноценную документацию, потому что для нас это очень важно.

Когда мои пациенты хотят проконсультироваться где-то, для меня это всегда нормальная реакция, потому что мне даже интересно.

 

Эта тактика будет такой, о которой я не думала до этого, поэтому получите ещё одно мнение, может быть, оно будет разумное. Потому я не понимаю, когда врачи начинают агрессивно относиться, если пациенты хотят съездить в другую клинику и получить второе мнение.

Когда мои пациенты говорят: «Я бы хотел проконсультироваться в Санкт-Петербурге или в другом учреждении Москвы, или вдруг за границей, я говорю: «Пожалуйста, я Вам представлю все документы, которые необходимы, все выписки — всё подготовлю».

Мне интересно послушать, посмотреть, что скажут другие специалисты. Вот два пути: либо этот врач через телемедицинскую коммуникацию, либо пациент общается со своим врачом, договариваясь, он выдаёт все документы, либо он может приехать сам с тем, что он имеет.

Но чаще всего не хватает необходимой информации для того, чтобы принять тактику, и часто поездки бывают бессмысленными, потому что нет достаточных данных.

Какую ошибку могут совершать пациенты при прохождении химиотерапии?

Для пациентов у меня всегда рекомендация — выбрать врача, которому он доверяет, потому что когда я работаю с пациентками, я всегда говорю, что это наша общая проблема, мы её решаем вместе. Пациентка получает всю информацию о тактике лечения. Ей может быть предложено несколько вариантов терапии.

Мы должны обсудить это вместе, принять решение вместе, потому что пациентка должна понимать, что мы хотим сделать и почему. Это командная работа, для меня это очень важно.

И пациенты идут на консультацию к одному врачу, идут на консультацию к другому, к третьему — очень часто мнения расходятся.

Или после каждой линии пациентка идёт к разным врачам. Конечно, эта больная получается без врача, который ведет, наблюдает, знает всю историю болезни. Обычно результаты лечения у таких пациентов хуже.

Поэтому желательно с самого начала найти врача, которому пациентка поверит. Когда она поверит — с ним уже продолжать работать. Не бегать от врача к врачу.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ХИМИОТЕРАПИЮ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ

Артериальная
гипертензия

Диарея

Снижение аппетита

Ладонно-подошвенный
синдром

Снижение массы
тела

Повышенная
утомляемость

Тошнота

Протеинурия
(обнаружение белка
в моче)

Стоматит

Рвота

Хрипота, осиплость
голоса

Головная боль

Памятка для пациентов, проходящих химиотерапию

Важно: мы рекомендуем при появлении описанных симптомов прежде всего связываться со своим лечащим врачом. Рекомендации из памятки составлены при поддержке врачей НМИЦ им. Н. Н. Блохина, и описывают основные ситуации и побочные реакции организма на химиотерапию
 
На какой период времени можно отложить химиотерапию при плохих анализах?

Все отклонения лабораторных показателей в клиническом и биохимическом анализах крови оценивает лечащий врач. Цель — определение степени отклонений. Применяется специальная система оценки выраженности нежелательных явлений:

  • 1 степень — минимальные, клинически незначимые изменения
  • 4 степень — угрожающие жизни
  • 5 степень — фатальные

— Изменения 1 степени требуют минимальной коррекции, химиотерапия не прекращается.
— Изменения 2−5 степени требуют специальных лечебных мер, химиотерапия приостанавливается, пока измененный показатель не снизит степень до первой.

Сроки приостановки химиотерапии

От 14 дней до месяца — эффективность лечения падает на 50%.Более месяца — не имеет эффекта, требуется пересмотр целесообразности проведения химиотерапии в прежнем режиме.
Решение:
При прерывании химиотерапии на срок больше 14 дней — отказ от лечения применяемым цитостатиком.При соблюдении сроков лечения (прерывание на срок менее 14 дней) — снижение дозы препарата на 25%-50%. Проведение лечения новой дозой. Вернуться к старой дозировке даже при улучшении показателей анализов крови невозможно.

ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА И ЮРИСТА

Ответы психолога

Какие могут быть ситуации при прохождении обследований, что важно на этом этапе?

Ответы юриста

Что делать, если система с прохождением обследований буксует и затягиваются сроки?

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России