ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ: ответ врача

Какие виды лучевой терапии используют в онкогинекологии?
Как защищают органы в зоне облучения?
Какие есть рекомендации для пациентов при лучевой терапии?

УСМАНОВА Людмила Шералиевна
к.м.н., онколог, радиотерапевт онкорадиологических центров «ПЭТ-Технолоджи» в Подольске и Балашихе
 
 

Лучевая терапия: виды, алгоритмы применения, рекомендации

Какие виды лучевой терапии используются в онкогинекологии?

В гинекологии наиболее часто встречаются патологии шейки матки, тела матки, вульвы, влагалища, яичников. Наиболее редко встречается рак маточной трубы. Но не весь онкогинекологический рак лечится лучевой терапией, например, опухоль яичников по гистологическому типу не чувствительна к данному виду лечения.

 

Лучевую терапию назначают, как правило, в самостоятельном варианте либо в комбинации с другими методами лечения, такими как хирургия или химиотерапия. Существует несколько видов лучевой терапии при лечении гинекологического рака. Это дистанционная лучевая терапия, внутриполостная лучевая терапия, а также сочетание того и другого метода, так называемая сочетанная лучевая терапия.

Как проводится дистанционная лучевая терапия и какие у нее особенности?

Особенности дистанционной лучевой терапии заключаются в том, что в зависимости от распространенности процесса в объем включается весь малый таз, а также лимфатические узлы при наличии метастазов. Дистанционная лучевая терапия проводится ежедневно 5 раз в неделю. Разовая доза составляет 1,8 Грей, суммарная очаговая доза — 45 Грей. Либо по принятой методике в России: по 2 Грея до 50 Грей.

Перед тем как начать дистанционную терапию, проводится топометрическая подготовка.

Мы выбираем пациентке область облучения и объем облучения.

После проведения топометрической подготовки, мы совмещаем МРТ-диски с компьютерной разметкой для того, чтобы четче выбрать зоны облучения, необходимые для лечения. Таким образом мы уменьшаем нагрузку на критические органы: на мочевой пузырь, на кишку и так далее. Далее делаются расчеты с медицинскими физиками и определяется распределение дозы непосредственно при лечении.

Какие особенности имеет внутриполостная лучевая терапия?

Внутриполостная терапия – это разновидность лучевой терапии, когда источники облучения помещаются не в саму опухоль, а в полый орган, пораженный опухолью, при этом соседние органы почти не облучаются.

Внутриполостная терапия проводится 2 раза в неделю. Она может проводиться в самостоятельном варианте при начальных стадиях, например, при стадиях рака шейки матки и в послеоперационном лечении. Также может проводиться в сочетании с дистанционной терапией.

Если внутриполостная терапия проводится в самостоятельном варианте после операции, то мы можем проводить 4 сеанса с интервалом 2 раза в неделю. Разовая доза при облучении – 5 Грей, суммарная доза – 20 Грей. Если внутриполостная терапия проводится первичным пациентам, которые еще не подвергались хирургическому вмешательству, то дозы здесь значительно больше. Предписанная доза — 7 Грей, но дальше мы смотрим на объем высокого риска, и в зависимости от расчетов он может быть несколько больше или меньше.

Как защищают органы в зоне облучения?

При планировании лучевой терапии, как дистанционной, так и внутриполостной, мы обращаем внимание на нагрузку критических органов. То есть мы обязательно проводим оконтуривание мочевого пузыря, прямой кишки, сигмовидной кишки, толстого кишечника. И далее контролируем нагрузку, которая приходится на эти критические органы. При брахитерапии аналогично. 

Мы проводим оконтуривание пораженных органов, проводим расчеты на основной объем, который нужно подвергнуть лучевой терапии, и также на критические органы. Есть определенные допустимые цифры, которые должны учитываться. Это все делается для того, чтобы предотвратить осложнения со стороны мочевого пузыря, которые могут появляться в виде циститов, и со стороны прямой кишки, которые могут проявляться в виде ректитов.

Какие побочные эффекты могут быть при лучевой терапии и как их минимизировать?

На фоне лучевой терапии у пациентов может возникать ухудшение общего самочувствия, которое проявляется в виде слабости.

Если у пациентов есть сопутствующая патология, то соответственно, могут возникнуть осложнения. Может изменяться давление: оно может либо повышаться, либо понижаться. В таких случаях мы рекомендуем пациентам, которые, например, при гипертонии используют гипотензивные препараты, оставлять их прием в таком же режиме.

На фоне лечения у пациентов может наблюдаться болевой синдром, расстройство кишечника, тошнота. Также если пациенты не соблюдают рекомендуемую диету, у них могут возникнуть осложнения и изменения со стороны функции желудочно-кишечного тракта – вздутие кишечника на фоне лечения, учащение стула (то есть диарея может возникать до 5-6 и более раз). В таком случае мы рекомендуем препараты, которые закрепляют стул, такие как лоперамид, лопедиум, имодиум, рекомендуем ферменты и, конечно же, препараты, восстанавливающие флору.

Со стороны мочевого пузыря могут быть такие осложнения как цистит или пиелонефрит. Это выражается в затрудненном мочеиспускании, болевом синдроме, в неприятных ощущениях при мочеиспускании и так далее. В этом случае мы назначаем препараты как на растительной основе, так и лекарственные – уросептики, почечные чаи или урологические сборы.

Со стороны кожных покровов могут быть осложнения, если пациенты не используют мази, которые нужно наносить на кожу лобка, передней брюшной стенки и поясничной области. В таком случае может возникать пигментация вплоть до радиоэпителиита.

Осложнения могут также возникать после окончания лучевой терапии при несоблюдении пациентами тех рекомендаций, которые им дает врач. Многие пациенты думают, что после непосредственного проведения лучевой терапии осложнения больше не проявляются. Это большая ошибка. К сожалению, иногда лучевые осложнения возникают и через полгода после окончания лучевой терапии. Это так называемые поздние реакции: ректиты и циститы. К этому нужно быть готовым и четко соблюдать все назначения врача.

Какие есть рекомендации пациентам при лучевой терапии?

В плане лечения пациенту необходимо следовать всем рекомендациям врача. То есть, если он приходит на дистанционную терапию, у него должен быть заполнен мочевой пузырь. Это заполнение должно соответствовать такому же заполнению мочевого пузыря, которое было выполнено во время разметки – подготовки. Это делается для того, чтобы шейка и тело матки находились практически в одном и том же положении, и нагрузка соответствовала первоначальным расчетам. То же самое касается прямой кишки. Она не должна быть раздута, для этого пациентам даются определенные рекомендации в плане питания, которые они должны соблюдать, также и в плане заполнения мочевого пузыря.

Какие это могут быть рекомендации? Пациенты должны ограничивать прием продуктов, которые могут вызывать вздутие кишечника. Как правило, это фасоль, кукуруза, бобовые, капуста, черный хлеб, яблоки, виноград. Эти продукты во время лечения необходимо исключить, так как они вызывают вздутие кишечника, и за счет этого может возникнуть болевой синдром. Также увеличится нагрузка за счет переполнения кишечника воздухом.

Мочевой пузырь должен быть одинаково наполнен, как во время лечения, так и во время разметки. Мы говорим пациентам, что перед разметкой и перед лечением нужно опорожнить мочевой пузырь, выпить 2 стакана воды и отправляться на процедуру через 30-40 минут после наполнения мочевого пузыря.

Чтобы предотвратить лучевые реакции, мы рекомендуем пациентам использовать мази, которые наносятся на кожные покровы, и свечи, которые вставляются во влагалище и прямую кишку. Таким образом мы защищаем слизистую от воздействия радиации и предотвращаем радиационные осложнения в виде радиоэпителиитов.

У пациентов может возникнуть пигментация — потемнение кожных покровов. Однако сейчас оборудование позволяет делать программы с пучком интенсивного модулирования и таким образом разгружать критические органы.  Поэтому осложнения при лечении, например, дистанционной лучевой терапией, возникают у пациентов гораздо реже, чем при лечении на гамма-терапевтических установках.

ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ МАТКИ

В лечении гинекологического рака применяют

дистанционную лучевую терапию

  • проводится 5 раз в неделю
  • возможные дозы: 1,8-2 Грея — разовая доза, 45-50 Грей — суммарная очаговая доза
  • зоны облучения
    — область малого таза
— при метастазах в лимфоузлы — буст на пораженные лимфоузлы
внутриполостную лучевую терапию
 
  • в самостоятельном варианте при ранних стадиях, после операции
  • 2 раза в неделю
  • возможные дозы
— после операции: 5 Грей — разовая доза, 20 Грей — суммарная очаговая доза
— без операции: 7 Грей — разовая доза

сочетанную лучевую терапию (применение дистанционной и внутриполостной вместе)

Критические органы и их защита
Органы, попадающие в зону облучения (критические)
  • мочевой пузырь
  • толстая кишка
  • сигмовидная кишка
  • толстый кишечник
Для защиты критических органов выполняют
 
  • их оконтуривание (в момент разметки)
  • расчет возможного облучения

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Слабость
Осложнение хронических заболеваний (не останавливать прием лекарств)
Расстройство ЖКТ
  • тошнота, рвота, рези и боли в животе, вздутие (соблюдение рекомендованной диеты)
  • диарея (соблюдение диеты, медикаментозные средства)
  • ректит (медикаментозное лечение, диета, колостомия)
Нарушение работы мочевого пузыря (уросептики, урологические сборы, почечные чаи, медикаментозные средства)
  • цистит
  • пиелонефрит
Нарушение кожных покровов (нанесение рекомендованных мазей на кожу лобка, переднюю брюшную стенку, поясничную область)
  • потемнение, покраснение, шелушение участков кожи
  • появление мокнущих ран, язв — радиоэпителиит
ВАЖНО!
После окончания лучевой терапии при несоблюдении рекомендаций врача возможно развитие поздних побочных эффектов — поздних ректитов и циститов.
 

Рекомендации для пациентов, проходящих лучевую терапию

Важно: Рекомендации составлены при поддержке врачей-радиотерапевтов «ПЭТ-Технолоджи» и описывают основные ситуации при лучевой терапии.
 
  • Выполнить необходимую подготовку за три дня до разметки.

  • Важно правильное заполнение мочевого пузыря. Перед разметкой и перед каждым сеансом пациент должен опорожнить мочевой пузырь и 30-40 минут до сеанса выпить два стакана воды.

  • Необходимо соблюдать диету для исключения вздутия кишечника. Не употреблять фасоль, горох, кукурузу, черный хлеб, виноград, капусту, яблоки, газированные напитки, алкоголь.
  • Перед сном ставить метилурациловые свечи во влагалище и прямую кишку.
  • Смазывать кожу лобка, пояснично-крестцовую область и переднюю брюшную стенку метилурациловой мазью или де-пантенолом.
  • Использовать хлопчатобумажное белье, исключить использование синтетических прокладок.
  • Неукоснительно выполнять все рекомендации врача с целью проведения успешного лечения и минимизирования возможных осложнений.

Памятка для пациентов, проходящих лучевую терапию

Важно: мы рекомендуем при появлении описанных симптомов прежде всего связываться со своим лечащим врачом. Рекомендации из памятки составлены при поддержке врачей-радиотерапевтов «ПЭТ-Технолоджи» и описывают основные ситуации и побочные реакции организма на лучевую терапию.

ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА И ЮРИСТА

Ответы психолога

Какие могут быть ситуации при прохождении обследований, что важно на этом  этапе?

Ответы юриста

Что делать, если система с прохождением обследований буксует и затягиваются сроки?

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России

РЕЦИДИВ

как лечат рецидивы при раке тела матки